屈进文 王友硕 张建文 熊菊芳 王健 周美英 张亚莉

（1.泸州医学院附属医院宜宾医院肿瘤科，四川 宜宾 644000；2.泸州医学院附属医院肿瘤科，四川 泸州 646000）

食管癌是常见恶性肿瘤，确诊时不超过50%的患者有手术治疗的可能［1］，超过50%的患者在确诊时已是不可治愈［2］。吞咽困难是晚期食管癌常见的症状［3，4］，对晚期不可手术食管癌患者支架置入不仅是缓解吞咽困难、提高生活质量的有效方法，而且能延长患者生存时间［3～7］。因此，支架置入是缓解晚期食管癌吞咽困难常用的措施。而调强放射治疗（IMRT）是常用的精确放疗技术，在诸如鼻咽癌、肺癌、宫颈癌、食管癌等肿瘤中均有应用［8～11］。晚期不可手术食管癌有金属支架时，采用IMRT 技术，放射线剂量分布如何，并不清楚。为此，我们在2011年1月～2011年12月放疗的食管癌患者中，选择有金属支架、病变在食管中下段（UICC）、资料完整的患者进行IMRT，并研究金属支架与靶区和危及器官（OAR）剂量分布关系，为此类患者的放疗提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 6例晚期食管癌患者中，男2例，女4例，年龄40～65岁，中位年龄47.5岁。所有患者均经病理确诊，中分化鳞癌2例，高分化鳞癌4例。因吞咽困难行支架置入3 例（支架组），为单个网状金属支架，无支架置入3例（非支架组）。所有患者治疗前均行食管钡餐和胸部增强CT 检查。分期标准：结合食管钡餐和胸部增强CT，按食管癌非手术治疗的临床分期标准进行分期［12］，其中支架组根据支架置入前食管钡餐和胸部增强CT 分为T36例，N13例，N21例，临床分期均为Ⅳ期。

1.2 模拟定位 所有患者均行CT 模拟定位（美国GM 公司）扫描。扫描同时静脉注射35%的碘氟醇（江苏恒瑞医药股份有限公司）98ml进行影像对比增强，注射速度3ml／s。CT 扫描参数：150Kv，200MA，层距：2.5mm。扫描范围：环甲膜～肾上腺上缘。

1.3 靶区勾画和剂量设置 将CT 模拟定位扫描图像传输到GMS 工作站（美国GMS 公司），在GMS上，由一名经验丰富的放疗医师按ICRU62报告［13］靶区勾画原则结合食管钡餐分别勾画靶区，并由包括放疗医师和物理师在内的3 人共同确认。照射靶区包括：大体肿瘤体积（GTV）：有支架者包括整个支架，无支架者根据食管钡餐和CT 图像确认；临床靶体积（CTV）：在GTV 上下各放3cm，前后左右各放0.5cm；计划靶体积（PTV）：在CTV 上下各放1cm，前后左右各放0.5cm。靶区总剂量PTV 6000cGy。所有患者均仅对PTV 行IMRT 放疗计划，7野照射角度分别为0°、50°、100°、150°、210°、260°、310°。放射线为6MV－x线。靶区剂量评定：分别评定GTV、CTV、PTV的95%、90%、85%、80%的体积剂量。

1.4 OAR 的勾画和剂量测定 在GMS治疗计划系统上，调整定位扫描CT 图像的窗宽和窗位，在显示左右肺、心脏、脊髓、气管、左右支气管等正常组织影像清晰的条件下，分别勾画左右肺、心脏、脊髓、气管、左右支气管等正常组织体积。体积范围：左右肺和整个心脏（不包括心底部血管）；脊髓：上下超出PTV 各2cm；气管：上超出PTV 2cm，下至气管分叉；左右支气管：上至气管分叉，下至段支气管末端。正常组织体积剂量评定：左右肺：V5、V10、V20、V30、V40、V50；心脏、左右支气管、气管：V10、V20、V30、V40、V50和V20、V30、V40、V50的体积剂量，以及他们的平均剂量、最大剂量、最小剂量；脊髓：平均剂量、最大剂量、最小剂量以及D1、D5、D10、D20的剂量体积。

1.5 计划确认 PTV 95%等剂量曲线≥5400cGy，最大剂量：≤110%～120%，最小剂量：≥93%。适型指数（conformity index，CI）和均匀性指数（homogene－ity index，HI）参照文献计算［14，15］，要求CI ≥0.70，HI≤1.20。

1.6 统计学处理 统计软件为SPSS 17.0，采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 靶区CI和HI 两组CI均在0.70以上，HI均在1.20以下，两组间无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 有无支架者CI和HI比较（n＝3，）Table 1 CI and HI

表1 有无支架者CI和HI比较（n＝3，）Table 1 CI and HI

注：与支架组比较，P＞0.05

2.2 靶区剂量 GTV、CTV、PTV 支架组95%、90%、85%、80%的体积剂量与非支架组无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 有无支架者IMRT靶区剂量比较（n＝3，）Table 2 Dosage of IMRT target areas

表2 有无支架者IMRT靶区剂量比较（n＝3，）Table 2 Dosage of IMRT target areas

注：与支架组比较，P＞0.05

2.3 肺部体积受照剂量 右左肺的最小剂量、最大剂量、平均剂量，以及V5、V10、V20、V30、V40、V50有无支架组间无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 有无支架者IMRT 肺部剂量比较（n＝3，）Table 3 Lung dosage of IMRT

表3 有无支架者IMRT 肺部剂量比较（n＝3，）Table 3 Lung dosage of IMRT

注：与支架组比较，P＞0.05

2.4 脊髓体积受照剂量 脊髓最小剂量、最大剂量、平均剂量，以及D1、D5、D10、D20 支架组均高于非支架组（P＜0.05），见表4。

2.5 心脏体积受照剂量 心脏最小剂量、最大剂量、平均剂量，以及V10、V20、V30、V40、V50 支架组均高于非支架组（P＜0.05），见表5。

2.6 气管、左右支气管体积受照剂量 气管最小剂量、最大剂量、平均剂量，以及V20、V30、V40、V50 支架组均高于非支架组（P＜0.05）；右侧和左侧支气管最小剂量、最大剂量、平均剂量，以及V20、V30、V40、V50 非支架组与支架组无明显差异（P＞0.05），见表6、7。

表4 有无支架者IMRT脊髓剂量比较（n＝3，）Table 4 Spinal cord dosage of IMRT

表4 有无支架者IMRT脊髓剂量比较（n＝3，）Table 4 Spinal cord dosage of IMRT

注：与支架组比较，P＞0.05

表5 两组IMRT心脏剂量比较（）Table 5 Heart dosage of IMRT

表5 两组IMRT心脏剂量比较（）Table 5 Heart dosage of IMRT

注：与支架组比较，P＞0.05

表6 两组IMRT 气管剂量比较（n＝3）Table 6 Trachea dosage of IMRT

表7 两组IMRT 左右支气管剂量比较（n＝3）Table 7 Bronchus dosage of IMRT

3 讨论

为缓解晚期不可手术食管癌患者食管恶性狭窄导致的吞咽困难，支架置入是最常用的方式［3，15］。金属支架是临床最常应用的类型，金属支架对放射线的影响已引起人们的重视。Chen YK 等［15］采用固态水体模研究不锈钢Z 型支架、非金属的聚四氟乙（Polyflex）支架和镍钛合金支架在6、10、15MV X 线时对剂量分布的影响，结果表明，3种不同支架均导致剂量不同增加，分别为3.5%～7.8%、5.5%～8.8%和2%～2.5%。蒙地卡罗计算结果与剂量仪实际测量相似。有学者研究了3 种金属支架（WallFlex，Ultraflex，and Alveolus）和一种非金属支架（Polyflex）对6和15MV 光子线放射线剂量分布的影响，结果表明，3种金属支架对剂量分布的影响最大，靠近放射源的剂量增加超过15.4%，远离放射源的剂量增加在－6.1%～5.8%，非金属支架也产生与金属支架相似的剂量变化（－7.6%～15.4%）。上述研究表明，对放射线剂量分布产生影响的主要是金属食管支架。

研究表明，金属食管支架对放射线剂量分布影响范围较小。Chu J等［16］研究了188Re型食管支架的照射野特征，β射线的最大范围是11mm，90%剂量建成在1.5mm 范围内，95%剂量建成在2.5mm 范 围内，γ射线只有4.21%的能量和轫致辐射超过6.5mm范围。Li XA 等［17］采 用3 种Monte Carlo code systems评估金属食管支架对放射线剂量分布的影响，结果表明，金属食管支架会导致食管粘膜剂量增加5%～10%，但仅限于0.5mm 深度范围内的食管壁。

4 结论

本研究结果显示，支架组与非支架组靶区计划CI和HI无明显差异，表示靶区计划相似度高；支架组与非支架组GTV、CTV 和PTV 的95%、90%、85%、80%的体积剂量、右肺和左肺、脊髓、心脏、气管、左侧和右侧支气管剂量无明显差异。因此，食管内支架采用IMRT 技术时，可获得无支架的剂量分布。

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