谭 波

后纵膈肿瘤误诊一例分析

谭 波

纵膈肿瘤；误诊；预防措施

纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等。CT或核磁共振是诊断纵隔肿瘤重要手段。神经源性肿瘤是常见的纵膈肿瘤，约占全部纵膈肿瘤的14%-25%，其中90%位于脊柱旁沟区，少部分肿瘤偏前。由于肿瘤正位位于纵膈后方，侧位片与脊柱重叠，因而很容易漏诊。

1 一般资料

谭XX，男，70岁，因“吞咽梗阻1月”于2014年5月10日入院，心脏彩超，常规胸正位片提示未见异常，进而考虑食管肿瘤，行无痛胃镜检查示：食道黏膜正常，胃窦部多发溃疡。病理检查结果：符合炎性溃疡，故诊断为消化性溃疡，给予抗炎，保护食道黏膜，抗反流治疗后，患者病情略有好转出院。门诊随访时结合病情曾考虑神经官能症，给予对症治疗，病情无持续好转。出院一个月后患者症状再次加重，前往地区某三甲医院检查，再次胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎，诊断慢性胃炎，继续口服药物治疗。近一个月来患者再次吞咽梗阻加重，并呕粘液状物，且消瘦明显，于7月27日再次住院治疗。此次心脏彩超示心包积液，心后间隙占位，与心脏和肺无关。立即行胸部CT检查，提示后纵隔占位改变，结合临床考虑诊断：后纵隔神经源性肿瘤。因患者身体条件和家庭经济困难等因素，未再进一步检查治疗。

2 原因分析

2.1 症状不典型所致 纵隔是左右纵隔胸膜及其间所夹的器官和组织的总称，其间有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧是纵隔胸膜，向上达胸廓上口，向下抵横膈。成人纵隔的位置略偏左侧，下部较上部宽大。通常以胸骨角和第4胸椎下缘的假想平面，将纵膈分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包为界，分为前纵隔、中纵隔、后纵隔3部分。前纵隔为胸骨和心包之间的狭窄区域；后纵隔位于心包与脊柱之间；中纵隔即心包所在的位置。一般而言，纵膈肿瘤的症状和阳性体征不多，与肿瘤大小，部位生长方向和速度，质地，性质有关，缺乏特异性。多数是肿瘤刺激或压迫相应器官出现症状。

2.2 惯性思维所致 该病例早期出现吞咽梗阻与食道癌十分相似，但在胃镜检查阴性时临床医生没有拓宽思维，诊断思路过于狭窄，对不典型病例和疑难病例认识不足，缺乏鉴别诊断知识。

住院病人常规胸片检查，但一般只拍正位，没有加拍侧位。特别是该病人肿瘤位置位于心脏后位，位于后纵隔内，普通胸正位片是无法显示的。故必要时，早期胸部CT扫描有助于诊断。

作者单位：404045重庆万州区分水镇中心卫生院

其次，该病人曾经行上消化道造影未见异常，主管医生未提醒放射科医师在行造影前的胸腹透视时应仔细观察，不能只关注消化道内部，忽视外部情况，该病例有可能在吞下钡剂侧位能发现食道受压情况。

3 误诊预防

3.1 避免先入为主的惯性思维模式 应详细询问病史，认真体格检查，拓宽思维，多鉴别诊断以减少误诊。

3.2 加强业务学习 各临床医生和医技人员需加强业务知识的学习，特别是不典型病例和疑难病例的相关知识更新；同时应多从实践中积累经验，重视临床资料的收集、分析，善于总结教训，多一些理论思维，少一些经验依赖。

3.3 合理检查，动态观察 在未明确诊断前，可根据病情，合理选择相关的医技检查来协助诊断。同时，应仔细动态观察病情演变，善于抓住其疾病发展过程中的蛛丝马迹，以尽早明确诊断。诊断应强调：（1）胸部X线摄片是基本和首要诊断手段。（2）胸部CT检查既能了解肿瘤大小、边界、密度，又能分辨肿瘤与心脏、大血管等周围脏器的关系，尤其是增强扫描，还对血管瘤具有鉴别意义，应将胸部CT扫描列为常规检查[1，2]。

3.4 形成疑难病例讨论诊断 临床科室要形成疑难病例讨论制度，不要流于形式。要认真总结经验教训，积累资料，多总结，多反思，逐步提高临床诊疗水平，尽可能的减少和避免误诊的发生。

4 讨论

以消化系统的症状、体征为首发表现的纵隔肿瘤诊断较困难，极易被误诊、误治而耽误了原发病的治疗。本例患者误诊原因是由于临床医生对本病认识不足，仅因临床表现及胃镜提示而未进一步完善检查（CT或核磁共振）等，未及时发现原发病。故提示临床医生凡遇到进食吞咽困难，进行性消瘦等以消化系统疾患收治的患者，如对症治疗后病情缓解不明显，还需扩展诊断思路作深入检查，不要被表面现象误导，避免误诊、漏诊。

[1]丁凯,周华富,郭建极．纵隔肿瘤51例外科治疗分析[J]．淮海医药,2009,27(2):100-102．

[2]梁萍,方华盛,谢敏．原发性纵隔肿瘤的影像诊断及X线平片漏误诊原因分析[J]．广西医学,2007,29(3):438-439．

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