龙结根(综述)，徐永鸿(审校)

(重庆市巴南区人民医院普外科，重庆 401320)



腹腔镜在胃癌手术中的应用进展

龙结根※(综述)，徐永鸿(审校)

(重庆市巴南区人民医院普外科，重庆 401320)

摘要：在胃癌手术中，过去以开腹手术为主，随着腹腔镜手术的发展与进步，腹腔镜胃癌手术得以广泛开展，腹腔镜胃癌根治术在早期胃癌手术中已得到广泛应用，疗效得到证实，已是ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一。对于进展期胃癌,腹腔镜手术操作难度较大，疗效仍需要临床多中心大样本的前瞻性随机对照研究及相关基础研究得出结论，达芬奇机器人手术系统是未来微创胃肠外科发展的方向之一。

关键词：胃癌；腹腔镜手术；随机对照试验；达芬奇机器人

胃癌是消化道的常见肿瘤之一，随着诊断及治疗水平的提高，其病死率较前有所下降[1]。我国是胃癌高发的大国，发病率在恶性肿瘤中位于肺癌之后居第2位，病死率位于肺癌、肝癌之后居第3位，且早期胃癌患者比例低(仅10%左右)、进展期患者多，治疗效果差、病死率高，发病呈年轻化趋势[2]。1994年，Kitano等[3]首次报道腹腔镜辅助胃部分切除术(毕Ⅰ式吻合)治疗早期胃癌，之后腹腔镜在早期胃癌手术中得到了较为广泛的发展，尤其在日韩等国更是将腹腔镜手术作为治疗ⅠA期胃癌的标准术式之一[4]。Goh等[5]证实腹腔镜在进展期胃癌中是安全、有效的，将腹腔镜胃癌的手术指征从早期胃癌逐渐扩大到进展期胃癌，由于腹腔镜操作的不习惯性以及胃周解剖的复杂性，使腹腔镜胃癌手术学习曲线长，难度大，且缺乏统一的操作标准，仍未被大多数临床医师所掌握，其安全性、可行性和远近期临床疗效仍是人们关注的重点。现就腹腔镜结胃癌手术的应用进展予以综述。

1腹腔镜在胃癌手术中的适应证及禁忌证

腹腔镜技术具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、对腹盆腔干扰小等微创优势,摄像系统可将视野放大变清晰，可多角度观察周围解剖结构，CO2气腹使操作空间更大，组织间隙更容易识别，超声刀的精确使用及气化作用，可做到在正确外科解剖平面的无血化锐性分离，使组织间隙及层次更清晰，损伤更小。腹腔镜胃切除术具有腹腔镜的微创优势，而其与内镜手术相比，适应证宽且又能对胃周区域淋巴结进行清扫，其应用前景广泛[6]。

腹腔镜胃癌手术适应证及禁忌证在国内外仍未得到统一，我国腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)如下[7]。

适应证：①已被广泛认可的腹腔镜胃癌手术适应证为胃肿瘤浸润深度在T2以内者；胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤； 胃癌的探查及分期；晚期胃癌的短路手术；胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期者。②可作为临床探索性研究的适应证为肿瘤侵及浆膜层，但浆膜受侵面积<10 cm2者；胃癌伴肝或腹腔转移需姑息性胃切除术者。禁忌证：①胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径>10 cm，或淋巴结转移灶融合并包绕重要血管和(或)肿瘤与周围组织广泛浸润者。②腹部严重粘连、重度肥胖、胃癌急症手术和心、肺功能不良者为相对禁忌；全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心、肺、肝、肾疾患，不能耐受手术者。但该指南制订已过去7年，随着对腹腔镜胃癌手术操作的深入认识以及对腹腔镜手术操作的熟练程度增加，腹腔镜胃癌手术适应证及禁忌证较前均有所改变，我国各医疗中心结合其开展情况有其自身的认识，但未达成统一认识，期待指南进行早日更新。

越来越多的文献报道，T2及以上进展期胃癌患者采用腹腔镜行胃癌根治术(D2)，远期、近期疗效均较满意，且并不增加手术的并发症及病死率，因此，余佩武和罗华星[8]认为对于腹腔镜胃癌操作熟练的手术医师来说，腹腔镜进展期胃癌的手术适应证可包含T2、T3及部分T4,对于部分T4进展期胃癌，腹腔镜手术还可行扩大根治及联合脏器切除，来达到对胃癌的根治目的,对于术中发现肿瘤不能完整切除或已出现远处转移无法进行根治性手术切除的患者，只要患者一般情况尚可，仍可在腹腔镜下行姑息性手术，对于肿瘤较大、周围浸润明显、合并有淋巴管网及脉管浸润的胃癌患者行腹腔镜手术有较大难度，但腹腔镜仍不是手术禁忌，因为在这种情况下行开腹手术难度同样较大。虽然腹腔镜在进展期胃癌的应用报道较多，但病例数量较少，且数据多来源于回顾性研究，仍缺乏可信度高的循证医学证据的支持，因此未得到广泛共识，争议较多。令人欣慰的是来自日本、韩国及我国的多个临床中心正在积极开展针对进展期胃癌的前瞻性随机对照研究，其结果令人期待。

2腹腔镜在胃癌手术应用中的安全性

2.1气腹的影响气腹能增加腹内压，抬高膈肌，推压腹腔内脏器，使胸廓扩张受限，肺顺应性降低，压力维持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，对机体影响较小，机体吸收CO2可造成高碳酸血症，但通过加强呼吸管理，将CO2呼出即可得到纠正，但气腹是否会促进肿瘤细胞生长和扩散转移一直存有争议。 Tan[9]通过对大鼠肝癌细胞株进行研究，发现CO2气腹对肿瘤细胞的生长、凋亡以及坏死机制非常复杂，尤其在CO2浓度高且气腹压力>15 mmHg时较为明显。石彦等[10]对人胃癌细胞MNK-45研究发现，CO2气腹对肿瘤细胞黏附影响短期内可恢复。余佩武等[11]研究发现，在临床常用压力范围内(≤10 mmHg),CO2对胃癌细胞增殖、凋亡无明显影响,但在15 mmHg压力下,CO2抑制细胞的增殖。目前这方面的研究结果不尽相同，但总体上气腹是安全的，而且可以通过控制气腹压力等措施来降低气腹对机体的影响。

在腹腔镜胃癌手术过程中由于超声刀的应用、CO2气体持续吹入使腹腔内有一定量的胃癌细胞呈漂浮状态，这些漂浮的胃癌细胞会随着泄露的CO2一起种植并生长于Trocar损伤的周围组织,其主要原因考虑与气腹对胃癌细胞的雾化作用和烟囱效应有关，但气腹对胃癌细胞的雾化作用和烟囱效应是否会导致腹腔广泛种植转移仍未得出一致结论，腹腔镜胃癌手术操作中导致胃癌细胞转移可能与以下因素有关：①手术过程中肿瘤细胞黏附于腔镜器械上随操作直接种植于切口处[12]；②漂浮的肿瘤细胞随着气腹的漏气直接种植于Trocar切口处；③当手术过程中随着CO2气体的不断充入，使漂浮的胃癌细胞造成腹腔转移[13]。在实际过程中，可以通过一些有效措施来预防其发生，李国新和余江[14]在临床工作中总结发现，腹腔镜下有其特有的无瘤技术，早期在腹腔镜结直肠癌手术中，人们并未认识到成切口肿瘤种植问题，使切口肿瘤种植发生率在2%～4%，为开腹手术的3～4倍，且多发生在漏气明显的切口及标本取出口，可通过一些措施进行有效预防，如术中需严防漏气、手术结束时从套管内释放气体、所有穿刺套管尽量使用与周围组织嵌合紧密、防滑脱的螺纹套管，以防术中漏气时造成肿瘤细胞切口种植，其次，在取肿瘤标本时，尽可能使用标本取出袋，尽量避免在取出口过多地挤压、接触肿瘤组织 (特别是侵及浆膜面的肿瘤)。相信今后随着经验的交流与积累，越发重视腹腔镜下的无瘤技术，通过一系列有效措施来预防腹腔镜切口肿瘤细胞的种植。

2.2机体免疫的影响腹腔镜手术对机体造成的创伤小，应激反应轻，免疫系统抑制较轻，较好地保留了机体的免疫功能，在胃癌手术中亦是如此。刘鹏等[15]通过对比腹腔镜与开腹胃癌根治术后机体一氧化氮、内皮素、白细胞介素6、C反应蛋白等指标，得出腹腔镜组患者炎症应激反应程度低于开腹组，腹腔镜胃癌根治术较开腹手术对机体创伤小，应激反应小。王卫军等[16]通过对比检测腹腔镜和开腹胃癌根治术术后患者外周血CD3+、CD4+、CD8+、CD19及自然杀伤细胞的活性，发现两组差异有统计学意义，腹腔镜胃癌根治术对机体免疫功能影响小、恢复快。总之，大多数随机对照试验结果均表明，与开腹手术相比，腹腔镜胃癌手术对机体免疫功能的影响较小[16-17]。

2.3并发症腹腔镜胃手术与传统开腹手术相比，具有创伤小、失血少、对周围肠道干扰少、住院时间短、恢复快等众多优势，而其与内镜手术相比，适应证宽且又能对胃周区域淋巴结进行清扫，但仍有不少并发症，一部分并发症与腹腔镜气腹相关，如皮下气肿、气体栓塞、脐疝、腹腔转移、切口种植、血栓形成等，另一部分并发症与开腹手术相似，如吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄、输入襻及输出襻梗阻、腹腔内出血、十二指肠残端瘘、术后胃瘫等，关于腹腔镜胃癌根治术的手术并发症发生率及病死率文献报道不一，不尽相同，与手术者的操作熟练程度及病例选择等有关，但总体来说，并发症发生率和病死率与开腹胃癌根治术相当或低于开腹手术。Kim等[18]对1998～2005年1485例腹腔镜胃癌根治术进行回顾性研究发现，腹腔镜胃癌根治术总的手术并发症发生率及病死率分别为14.0%、0．6%，并发症的发生与患者有无合并症及手术操作者的经验有关。Kunisaki等[19]对腹腔镜与开腹胃癌根治术进行比较，发现两组间淋巴结清扫、术后并发症发生率、生存率等比较差异无统计学意义，但其远期疗效及近期疗效均需大宗样本得出结论。Huang等[20]通过对腹腔镜与开腹胃癌手术病例进行Meta分析，发现两组手术的并发症及病死率差异亦无统计学意义。余佩武等[21-22]亦报道了类似结果，随着手术者经验的积累，手术并发症及病死率呈下降趋势，要降低腹腔镜胃癌根治术手术并发症及病死率的发生率，一方面需要有熟练的开腹胃癌根治术经验，同时还需有熟练的腹腔镜操作基础以及能熟练使用各种腹腔镜胃肠吻合器械，以此来减少胃癌手术相关并发症及病死率的发生[23]，同时为了避免及减少不必要的手术并发症，应认真作好术前评估，严把手术适应证及禁忌证，对于不宜在腹腔镜下完成的病例，应选择开腹手术或术中及早中转开腹，不可片面地追求微创而违背手术操作原则。

3腹腔镜在胃癌手术中的疗效

在早期胃癌中，腹腔镜胃癌根治术的微创性、根治性及安全性已经得到了证实，在日本和韩国，腹腔镜已经是早期胃癌的标准术式之一，经过腹腔镜早期胃癌手术的病例数积累、腹腔镜操作经验积累及腹腔镜技术改进，腹腔镜进展期胃癌手术正在世界各地同步开展试验，与开腹胃癌手术相比，腹腔镜胃癌根治术具有术中出血少、创伤小、对周围组织损伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、患者满意度高、并发症发生率低等特点，其微创优点明显，远、近期疗效好[24-25]。Park do等[26]对韩国多中心的1485例腹腔镜胃切除手术进行回顾性研究，发现其中有239例为进展期胃癌患者，进行相应手术后随访，中位随访时间55.4个月，5年总的生存率为78.8%，与开腹手术相比差异无统计学意义。Gordon等[27]回顾性分析了201例进展期胃癌腹腔镜根治性远端胃切除术与开腹手术的对比研究，中位随访49.2个月，两组淋巴结清扫数量相似，但腹腔镜术后住院时间短，且并发症发生率只有开腹手术的一半。有研究对腹腔镜胃癌手术及开腹手术文献进行Meta分析，结果显示,腹腔镜手术具有出血少、术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短、术后并发症少等特点，与开腹手术相比，淋巴结清扫、手术切缘、病死率、远期效益等差异均无统计学意义[28]。Song等[29]回顾性分析了1417例行腹腔镜胃癌根治术患者，其中早期胃癌1186例，进展期胃癌231例，早期胃癌复发率为1.6%(19/1186)，进展期胃癌复发率为13.4%(31/231)，复发的危险因素主要是肿瘤的T分期及淋巴结转移，与开腹手术相似。Zhao等[30]对346例行腹腔镜根治性远端胃切除术的进展期胃癌与313例开腹胃癌手术进行围术期安全性、并发症、复发与转移等进行对比研究，腹腔镜手术对于进展期胃癌是安全有效的，与开腹手术相比，生存率与复发率比较差异无统计学意义，而且具有创伤小、恢复快、出血少、并发症少等优点。但是,由于以上相关研究多为回顾性研究，且样本量偏少，标准不甚相同，随访时间较短，最终结论仍需多中心、大样本的前瞻性随机对照研究才能确定。

4达芬奇机器人在胃癌手术中的应用

近年来，在微创的基础上兴起了手术机器人技术，将手术的精度和可行性提升到了一个全新的高度，其中最主要、水平最高的就是达芬奇机器人，2002年，Hashizume等[31]首次报道达芬奇机器人手术系统辅助结肠切除、远端胃切除、脾切除，发现其比开腹手术更精准、更安全、创伤更小，但由于开展较少、学习曲线长，手术操作难度大，设备及维修费用昂贵，在胃癌根治术中应用较局限，文献报道例数较少。随着手术例数的增加，逐渐证实达芬奇机器人胃癌根治手术技术可行、安全、可靠、疗效好[32],可达到开腹相同的效果，因为其有更大的放大系统及高清的三维图像，更加清晰地显示细小解剖结构，降低了手术难度，清扫淋巴结更彻底[33]。在我国，达芬奇机器人胃癌手术开展较晚，2010年余佩武等[34]报道首例达芬奇机器人胃癌根治手术，亦再次证实了达芬奇机器人胃癌手术安全、可靠、有效。达芬奇机器人开创了新型人工智能微创手术系统，各操作臂放置较密集，相互干扰明显，操作时变换体位困难，手术医师在器械操作时没有触觉及力反馈,凭借经验进行虚拟操作,操作用力过度可能引起机器故障或组织损伤，局部放大明显，但整体感较差。另外,系统价格及维护费用昂贵,无法推广,这些缺点均有待于进一步改进。相信随着器械的改进、手术医师经验的积累、操作技术的提高，达芬奇机器人在胃癌手术将具有良好的应用前景。

5小结

随着技术的发展与成熟，以腹腔镜为代表的微创技术是胃癌根治术的必然发展趋势。在胃癌高发的日本及韩国，腹腔镜胃癌根治术在早期胃癌手术中已得到广泛应用，疗效得到证实，已是ⅠA期胃癌的标准治疗方案之一 。对于进展期胃癌，由于操作较复杂，现有病例较少，疗效仍需要临床多中心大样本的前瞻性随机对照研究及相关基础研究得出结论。达芬奇机器人手术系统拉开了智能微创的序幕，但仍有一些缺点有待于进一步改进，是未来微创胃肠外科发展的方向之一。总之，随着开展例数的不断增加、经验的不断积累，将有越来越多的证据为腹腔镜胃癌根治术提供理论依据，腹腔镜在胃癌根治术中的应用前景值得期待。

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Application Progress of Laparoscopic in Gastric Cancer SurgeryLONGJie-gen，XUYong-hong.(DepartmentofGeneralSurgery,ChongqingBananPeople′sHospital,Chongqing401320，China)

Abstract:In gastric cancer surgery,open surgery was the main approach in the past,and with the development and progress of laparoscopic surgery,laparoscopic radical gastrectomy for early gastric cancer has been extensively carried out,with confirmed curative effect,and is already one of the standard treatment programs for stage ⅠA gastric cancer.For advanced gastric cancer,laparoscopic surgery is very difficult,while the curative effects still need large cases of randomized controlled trial from multicenter clinical and relevant basic studies to reach a conclusion.Da Vinci robot operation system is one of the development directions of minimally invasive gastrointestinal surgery in the future.

Key words:Gastric cancer; Laparoscopic surgery; Randomized controlled trial; Da Vinci robot

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-07编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.044

中图分类号：R735.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2614-04