谢招娣

(海南省海口市第四人民医院，海南 海口 571100)

子宫内膜异位症异位内膜神经纤维分布与患者疼痛的关系

谢招娣

(海南省海口市第四人民医院，海南 海口 571100)

目的探讨子宫内膜异位症(EMT)异位内膜神经纤维分布与患者疼痛的关系。方法选取经手术子宫切除患者46例，经视觉模拟评分(VAS)将患者分为EMT无痛组(23例)和EMT 疼痛组(23例)。应用免疫组织化学法检测EMT异位内膜神经纤维在子宫内膜组织中的分布，分别采用兔抗人抗蛋白基因产物9.5(PGP9.5)抗体与神经突触生长标记物生长相关蛋白-43(GAP-43)抗体检测有髓和无髓神经纤维的分布。结果通过PGP9.5染色标记，发现EMT疼痛组患者异位内膜功能层、子宫肌层以及异位病灶(卵巢、腹膜、深部浸润部位等)均有神经纤维的异常增多，而在EMT无痛组中仅在子宫内膜基底层有神经纤维分布。通过GAP-43标记物，发现感觉神经纤维未出现在内异灶内形成成熟血管的基质内，仅和未成熟的血管相伴出现。结论EMT疼痛组患者有异位内膜神经纤维的异常分布情况。EMT中神经纤维的表达与疼痛严重程度有关，EMT患者疼痛的原因之一可能是神经纤维的异常高表达。

子宫内膜异位症；神经纤维；免疫组织化学；疼痛

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是指在女性体内除子宫腔被覆黏膜以外的其他部位，有活性的子宫内膜的组织(包括腺体和间质)出现并种植生长，简称内异症，是临床上育龄期妇女常见的妇科病[1]。疼痛为该病的主要症状，有多种表现形式的疼痛，如痛经、性交痛、慢性盆腔痛 (chronic pelvic pain，CCP)和经期肛门坠痛等，其中以痛经最为明显[2-3]。EMT患者表现出来严重程度不一的疼痛症状，持续时间长或反复发作，对妇女的心理和生理健康构成了严重影响，同时也给患者带来了严重的经济压力[2]。对于其发病机制目前尚未有明确解释，有研究表明经免疫组织化学检测有较多神经纤维出现在子宫内膜功能层的EMT患者大多临床上表现主要为疼痛，提示EMT患者疼痛的一个可能原因是神经纤维异常分布[4-5]。现通过检测EMT患者异位内膜中的神经纤维蛋白基因产物9.5(PGP9.5)和神经生长因子(NGF)的分布情况，探讨其与疼痛的关系。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2011年2月—2013年8月我院收治的EMT患者40例(EMT组)，经视觉模拟评分(VAS)分为EMT无痛组23例(VAS评分为0)和EMT疼痛组23例(VAS评分>0)。EMT疼痛组中痛经18例、慢性盆腔痛3例、性交痛1例和经期肛门坠痛1例；其重度疼痛(VAS≥7分)14例，中度疼痛(4≤VAS<7分)7例，轻度疼痛(VAS<4分)2例。同时术前3 个月内所有纳入统计资料的患者均未服用过激素类药物，排除盆腔炎、子宫腺肌病、子宫肌瘤及其他引起盆腔疼痛疾病的患者，2组年龄、孕产次、月经周期和受教育程度比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法 纵行剖开切除的子宫，得到子宫全层。根据文献子宫内膜基底层定义为距离子宫内膜-肌层交界≤300 μm，子宫内膜基底层与子宫内膜上皮层的部分定义为功能层[6]。采用石蜡包埋、10%福尔马林固定子宫内膜标本，标本进行连续切片，常规脱蜡进行免疫组化染色，一抗为兔抗人NGF多克隆抗体(上海工硕生物技术有限公司)，兔抗人PGP9.5多克隆抗体和兔抗人SP多克隆抗体(购于北京中杉金桥生物技术有限公司)。磷酸盐缓冲液(PBS)替代一抗作为阴性对照，已知阳性片为阳性对照。

1.3结果判定标准 在400倍高倍视野下随机选取5个具有代表性的视野，图像分析利用Image-pro Plus图像分析系统进行，取各自测量的灰度平均值作为该切片的灰度，反映阳性程度。NGF细胞以细胞质或细胞核中出现棕黄色颗粒为阳性。神经纤维密度判定：在低倍镜下选取神经纤维高密度区，再转换成高倍镜，每高倍视野下有一面积为1 mm×1 mm的正方形网格，共计数5个网格中神经纤维的数量，取平均值作为该石蜡切片的神经纤维密度。

2 结 果

2.1异位子宫内膜基底层PGP9.5及GAP-43标记神经纤维数目比较 EMT疼痛组PGP 9.5标记神经纤维在异位子宫内膜功能层和基底层均有表达，EMT无痛组PGP 9.5标记神经纤维仅在异位子宫内膜基底层表达，GAP-43标记感觉神经纤维在EMT疼痛组和EMT无痛组患者异位子宫内膜功能层均无表达，仅在子宫内膜功能层浅层与子宫内膜腺体和血管相伴出现。经t检验，2组异位子宫内膜功能层PGP 9.5标记神经纤维数目比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 异位子宫内膜不同部位EMT疼痛组和EMT无痛组神经纤维数目

注：①与EMT疼痛组比较，P<0.001 3。

2.2NGF、GAP-43在内异症疼痛组内膜的表达与其疼痛程度的关系 NGF、GAP-43在内异症重度疼痛组阳性灰度值最高，而在轻度疼痛组组织阳性灰度值最低，3组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2及图1～2。

表2 NGF、GAP-43在内异症疼痛组内的表达

图1 NGF在内异症不同疼痛组内表达直方图

图2 GAP-43在内异症不同疼痛组内表达直方图

3 讨 论

EMT是临床上生育年龄妇女常见的多发妇科疾病，为探讨该病的发病机制，多年来国内外学者进行了大量的研究工作，但目前为止尚未明确其发病病因[7]。Berkley等[8]在EMT小白鼠中观察到了神经纤维的形成。Tokushige等[9]研究发现在育龄女性EMT患者的在位和异位子宫内膜存在与新生血管相伴的神经纤维分布，并且认为EMT 的发病可能与这种神经纤维参与有关。本次研究亦发现EMT患者组织中有神经纤维分布，同时对所得数据结果进行分析发现，EMT的疼痛与子宫内膜神经纤维分布有一定的关联性。PGP9.5作为神经轴突标记物，是一种具有神经纤维中高度特异性的物质，任何有髓或无髓的神经纤维都可以与抗PGP9.5抗体结合。SP是感觉神经的肽能物质，它同时还调节者神经源性炎症反应和免疫，可以传递痛觉和达到镇痛[10]。有文献报道指出女性子宫内膜组织中的神经纤维可能从子宫内膜功能层起源，高表达的相关物质导致了部分的神经纤维浸润生长，从而引发异位症[11]。最近研究发现，EMT患者的子宫内膜出现和健康女性子宫内膜的神经纤维分布存在差异性，并且认为差异与EMT的疼痛发病有直接或间接的关系[12-13]。

本研究以兔PGP9.5抗体与GAP-43抗体检测神经纤维的分布，结果发现，EMT疼痛组患者子宫内膜中有PGP 9.5、GAP-43的表达，而EMT无痛组在子宫内膜基底层表达，并且EMT疼痛组中PGP 9.5的密度高于EMT无痛组(P<0.05)，说明EMT疼痛组患者出现异位内膜神经纤维的异常分布情况。EMT中神经纤维的表达与疼痛的严重程度有关。本研究结果有力地说明了神经纤维的分布导致患者疼痛，但是本研究还存在一定的不足，没有说明神经纤维是如何导致患者疼痛的，另外VAS评分也可能造成主观误差。这些问题需要今后更细致的、更大样本量的研究和探讨。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.32.031

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1008-8849(2015)32-3616-02

2014-11-20