腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症疗效观察

2015-02-08张如星

现代中西医结合杂志 2015年32期

关键词：异位症异位盆腔

张如星

(北京市房山区第一医院,北京 102400)

腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症疗效观察

张如星

(北京市房山区第一医院,北京 102400)

目的探讨腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的临床效果。方法将子宫内膜异位症患者152例随机分成腹腔镜组以及开腹组，每组76例。腹腔镜组均采用气管插管全身麻醉，结合患者年龄、生育要求及术中情况实施手术。开腹组行常规手术。比较2组手术效果。结果腹腔镜组患者手术时间明显短于开腹组(P<0.05),术中出血量、输液量均明显少于开腹组(P<0.05)，术后开始活动时间、肛门排气时间以及住院时间均明显短于开腹组(P均<0.05)，术后并发症发生率明显低于开腹组(P<0.05)；2组临床症状、月经改变率以及疾病复发率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症具有创伤小、术后恢复快、患者围术期并发症少等特点，具有良好的临床应用价值。

子宫内膜异位症；腹腔镜；开腹手术；并发症

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织(间质或者腺体)种植在宫体肌层、子宫腔被覆内膜以外的其他部位，导致不孕、盆腔疼痛以及盆腔包块等现象的疾患[1]。在我国，育龄妇女患病率在10%以上，其发病高峰年龄在30～40岁，病灶多位于腹壁切口(剖宫产术后)、盆腔腹膜、子宫后壁、子宫直肠窝、卵巢，临床主要分型为深部浸润型、腹膜型、卵巢囊肿型。目前对此病发病的机制有多种说法，其中被普遍认可的是子宫内膜种植学说。此外，子宫内膜异位症的发病机制还有环境因素、遗传因素、免疫功能改变等。子宫内膜异位症完全依靠药物不可能治愈，多需釆用手术治疗。其治疗原则主要是清除病灶，最大限度地复原患者的盆腔解剖和生理功能。目前由于腔镜器械的不断发展以及患者对于手术微创的要求，使得腹腔镜手术越来越普遍[2]。2013年1月—2014年10月本院应用腹腔镜治疗子宫内膜异位症患者76例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选择上述时期我院妇产科收治的子宫内膜异位症患者152例，年龄23～34(29.3±4.3)岁；单侧卵巢子宫内膜异位囊肿102例，双侧卵巢囊肿合并深部异位结节40例，单纯有子宫内膜异位结节10例。患者均经超声等明确诊断为子宫内膜异位囊肿合并盆腔痛或者不孕症；年龄18～40岁；既往无输卵管、卵巢手术史以及使用药物治疗病史；无子宫内膜异位症手术史。排除术前或术中存在凝血功能改变，发生难以控制和处理的出血者；既往存在心肌梗死、严重冠心病、肝肾功能不全无法耐受麻醉者；术中发现合并其他器官疾病如恶性肿瘤者；腹腔镜术中由于大出血、手术困难等因素中转开腹手术者；存在除卵巢子宫内膜异位囊肿之外的其他卵巢囊肿者；与患者和家属交代研究内容，实验对象不同意加入实验者；合并造血、免疫或内分泌系统疾患者；合并子宫腺肌病或直径≥4 cm 子宫平滑肌瘤者；盆腔外子宫内膜异位症(如会阴、腹壁等部位)者。将患者随机分成腹腔镜组以及开腹组，每组76例，2组患者年龄、既往病史等比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法腹腔镜组均采用气管插管全身麻醉，患者麻醉成功后取头低脚高位，建立上肢静脉通路诱导前常规以20 mL/min速度静脉输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)，入室后常规监测ECG、BP、Sp(O2)、pET(CO2)，麻醉诱导依次注入咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼以及阿曲库铵，给氧去氮后进行气管内插管，于脐孔上缘穿刺建立人工气腹，气腹压力控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，观察盆腹腔，无明显异常、无肠管粘连时，在腹腔镜引导下分别于左右下腹部挤与髂前上棘连线中外1/3处穿刺，分别置入Trocar;如果盆腔粘连严重，可增加一个操作孔。术中先常规检查子宫、附件，明确异位病灶大小、位置，与周围脏器关系，镜下观察肠管表面、大网膜、腹膜、肝脏有无异位灶，松解卵巢与盆腔周围组织的粘连，游离输卵管周围粘连，恢复卵巢、输卵管正常的解剖关系。对宫骶韧带周围及盆底腹膜处表浅新鲜子宫内膜异位灶，用双极电凝治疗达到减灭病灶的目的。根据术中情况进行输卵管成形术，年轻患者特别是有生育要求的要尽量保留双侧附件以及子宫，至少保留部分卵巢组织，若粘连严重可切除一侧卵巢。开腹组采用腰硬联合麻醉和/或全身麻醉，剖腹探查盆腔，视盆腔具体情况电灼异位灶，处理深部浸润病灶，剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，恢复卵巢及输卵管的正常解剖位置，松解盆腔粘连，术区充分止血，对于要求生育者要实施输卵管通液检查。患者术后常规予以补液、预防感染等治疗，出院前复查血常规、妇科超声检查，术后行常规病理检查用来排除肿物恶变情况。

1.3观察指标观察2组手术时间、术中出血量、术中输液量、术后开始活动时间、肛门排气时间、术后最高体温、总住院时间、术后临床相关并发症发生情况、临床症状改善情况、术后近期内月经改变率及疾病复发率。

2 结果

2.1组术中情况比较腹腔镜组手术时间明显短于开腹组(P<0.05)，术中出血量、术中输液量明显少于开腹组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组术中情况比较

注：①与开腹组比较，P<0.05。

2.22组术后情况比较腹腔镜组术后开始活动时间、肛门排气时间以及住院时间均短于开腹组(P均<0.05)，2组术后平均体温比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后情况比较

注：①与开腹组比较，P<0.05。

2.32组术后并发症发生情况比较腹腔镜组术后并发症发生率明显低于开腹组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生情况比较

注：①与开腹组比较，P<0.05。

2.42组术后临床症状改善情况比较 2组临床症状缓解率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组术后临床症状缓解情况比较例(%)

2.52组月经改变及复发情况比较 2组月经改变率及复发率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表5。

表5 2组月经改变及复发情况比较例(%)

3 讨论

子宫内膜异位症是我国育龄期妇女常见的妇科疾病，具有患病时间长、患者临床症状多样、疼痛难忍以及经量改变等特点，而且容易引起不孕、不育，严重影响患者生活质量[3]。其机制研究一直是各科学者研究的热点，目前仍未明确，主要有体腔上皮化生学说、诱导学说以及“在位内膜决定论”等理论。目前被认可并广泛应用于临床分型有四种：AGGL最新推出的表格评分系统、EFI分型、盆腔深部浸润性子宫内膜异位症分型以及rAFS分期[4]。但是由于异位内膜组织具有一定侵袭力，既能直接种植于盆腔内生长，又可通过血液或淋巴系统向远处播散，导致临床对于子宫内膜异位症的治疗效果不理想[5]。

异位内膜可产生前列腺素，同样异位的内膜可以刺激腹膜的巨噬细胞加速前列腺素表达，前列腺素可提高芳香化酶活性，而雌激素又可间接使前列腺素合成增多，从而增加了组织局部雌激素、前列腺素的浓度[6]。前列腺素可以增加体内性代谢产物堆积，骨盆末梢神经的痛阈降低。同样可以刺激子宫，引起子宫发生缺氧缺血改变，高浓度的前列腺素能使子宫螺旋小动脉收缩，引起使子宫血流量下降，肿瘤细胞因子也可通过刺激前列素合成酶的增加前列腺素的产生[7]。此外一些研究显示肝素结合细胞因子、脂质载体蛋白、骨保护素、妊娠相关血浆蛋白A、TNF-ɑ、IL-6、IL-8等与子宫内膜异位症患者临床出现的疼痛相关[8]。

目前临床对于子宫内膜异位症的治疗主要有药物治疗(西药和中草药)、手术治疗等[9]。诺雷得、孕三稀酮、丹那唑等可以抑制异位内膜周期性增殖，临床可以缓解症状，从而达到减轻疼痛、短期内抑制异位灶的目的，但是疗效有待进一步提高。目前手术是主要的治疗方法，手术治疗原则是尽可能清除病灶，保留有生育意愿患者的生育功能，特别是注意恢复盆腹腔组织结构的正常解剖、生理环境，促进、改善生育功能，提高术后妊娠率，减少术后患者复发，而且要根据患者的具体情况、病变程度、个人要求、年龄、心理和生理需求来综合选择治疗方法，即个体化治疗[10]。手术方式有开腹手术和腹腔镜手术两种，开腹手术切口长，手术创伤大，由于损伤了腹壁神经、腹腔脏器、腹膜、肌肉，手术后疼痛剧烈，术后易发生盆腔粘连[11]，或者使原来盆腔子宫内膜异位症所致的盆腔粘连加重，而腹腔镜手术创伤较少。本研究结果显示，腹腔镜组手术时间短于开腹组，术中出血量、输液量少于开腹组，患者术后开始活动时间、肛门排气时间以及住院时间均短于开腹组。

在临床实际应用中，笔者认为进行腹腔镜手术时应注意：①腹腔镜设备优良程度、手术医生的熟练程度、围术期的处理以及助手的配合都是能否应用腹腔镜治疗的主要影响因素，所以要严格掌握腹腔镜手术的适应证，此外要加强手术操作的学习和训练，做到熟能生巧，积累丰富的临床经验；②探查时要按照一定的顺序仔细观察，防止遗漏病变部位，完全松解盆腔粘连，恢复卵巢、输卵管正常的解剖关系，恢复子宫正常位置，并疏通输卵管远端梗阻[12]；③由于根治性手术手术范围较广，效果优于其他术式，但是仅仅适用于病情较严重，保守性手术失败以及年龄偏大患者，而且手术后要防止更年期综合征出现；④卵巢囊肿剥除术需要电凝、电切组织时要尽量保留组织，尽可能地减少正常卵巢组织的丢失，注意双极电凝时局部温度过高导致卵巢组织过度凝固[13]；⑤腹腔镜手术对于位于腹膜下的深部浸润病灶观察判断其深度及范围较困难，行腹腔镜探查时要仔细检查，发现双侧附件区增厚、宫骶韧带增粗等情况要特别注意子宫内膜异位症的存在。

综上所述，腹腔镜治疗子宫内膜异位症可以明显缓解患者临床症状，也降低了短期再次手术的风险，具有良好的临床应用价值。本研究中存在样本量较小，缺乏关于手术对卵巢储备功能影响以及患者术后生活质量的研究，期待有更深入的研究来实现其更有效、更简单的治疗办法。

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