牛丽鑫，孟 路，周雷贵，郭素娟，牛丽娜

(河北省新乐市医院，河北 新乐 050700)

切口形态对白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术散光的影响

牛丽鑫，孟 路，周雷贵，郭素娟，牛丽娜

(河北省新乐市医院，河北 新乐 050700)

目的 观察直线形、反眉形巩膜隧道切口对白内障超声乳化+人工晶体术后角膜散光的影响。方法 将67例(78眼)年龄相关性白内障患者随机分为A组34例(40眼)和B组33例(38眼)，均行白内障超声乳化+人工晶状体植入术，分别选择直线形、反眉形巩膜隧道切口。观察术前、术后1周、1个月、3个月角膜散光情况，并比较2组术后1周、1个月、3个月手术源性散光(SIA)的变化及视力≥0.5的眼数。结果 术后3个月，A组SIA(0.55±0.25)D，视力>0.5的眼数30眼；B组SIA(0.36±0.13)D，视力>0.5的眼数34眼。2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 反眉形巩膜隧道切口可有效地减少白内障超声乳化术后SIA，术后视力好。

白内障超声乳化；手术源性散光；切口外形

白内障是我国主要的致盲性眼病之一，目前手术仍是其主要的治疗方式。近年来,随着白内障手术技巧的提高，手术并发症发生率明显下降，白内障手术已经由单纯的复明手术开始向屈光手术转变，而手术后角膜散光是影响术后视觉质量的主要原因。减少各种原因引起的白内障手术源性散光(surgically induced astigmatism,SIA)已成为手术考虑的重要因素。影响SIA的因素有切口的大小、位置和形态，缝合的方法，缝线的种类。随着手术切口的微小化，绝大多数切口已不需要缝线，切口的位置和形状已成为影响SIA的主要因素之一。本研究探讨了直线形、反眉形巩膜隧道两种不同形态的切口对白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术散光的影响。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2010年1—12月在我院眼科就诊的年龄相关性白内障患者67例(78眼)，男33例(39眼)，女34例(39眼)，年龄42～75岁，平均62.5岁。均符合白内障手术条件，除外有外伤史和手术史、严重的眼底及角膜病变者。术前视力:数指/30 cm～0.3，角膜散光(0.98±0.72) D。将患者随机分为2组：A组34例(40眼)、B组33例(38眼)。2组性别、年龄、视力、白内障核硬度、散光度数比较差异无统计学意义。

1.2 手术方法 A组行直线形切口。于11—12点位置角膜缘前界线后2 mm直线型切开巩膜6.0 mm，深1/2巩膜厚度，向前平行作隧道至角膜透明区约1 mm,然后换3.2 mm三角刀从隧道穿刺进入前房,于2点处用15°穿刺刀做辅助切口,前房注入黏弹剂,用撕囊镊作连续环形撕囊5.5 mm,充分水分离和及皮质垫保护后进行超声乳化碎核并吸除,用自动注吸系统吸净晶状体皮质,囊袋内入黏弹剂,扩大切口长度至5.5 mm,囊袋内植入硬性人工晶体。置换出前房黏弹剂,灌注液恢复前房,切口自闭无漏水,结膜瓣覆盖切口,结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏。B组行反眉形切口。11点—12点位置角膜缘前界线后2 mm为顶点，与角膜缘弧度相反切开巩膜弦长6.0 mm，深1/2巩膜厚度，向前平行作隧道至角膜透明区约1 mm，余操作同A组。所有手术均由同一医师完成。

1.3 观察项目 手术前后采用TOPCONRK7100型角膜曲率仪测量患者术前、术后1周、1个月、3个月角膜两条垂直径线上角膜曲率。根据两垂直径线上角膜曲率差,计算手术前后角膜散光度差值,并利用余弦定律Jaffe’s矢量分析公式计算SIA度数。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析,计量资料比较分成组资料的t检验,计数资料比较采用行×列表2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术后视力 B组术后1周、1个月、3个月视力≥0.5眼数均明显大于A组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组术后视力≥0.5的眼数比较 眼

注：①与A组比较，P<0.05。

2.2 术后SIA B组术后1周、1个月、3个月SIA均明显小于A组(P均<0.05) 。见表2。

表2 2组术后SIA比较

注：①与A组比较，P<0.05。

2.3 手术前后角膜散光度数的变化 B组术后1周、1个月、3个月角膜散光度数均明显小于A组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组术前及术后1周、1个月、3个月角膜散光情况比较

注：①与A组比较，P<0.05。

2.4 手术并发症 2组中分别出现1例巩膜瓣制作薄的病例，分别于12点—1点位置重新制作巩膜瓣。A组中1例环形撕囊失败，行小切口白内障摘除术。B组中1例Ⅴ级核病例，亦改小切口白内障摘除术。

3 讨 论

白内障SIA是白内障摘除以及人工晶状体植入等手术操作所做切口引起的角膜散光[1]。手术引起角膜散光的真正原因，是手术切口破坏了角膜缘及角膜组织结构的生理完整性，改变了角膜的屈光状态，因此，当采用巩膜隧道切口时，外切口的形态及隧道并不会防止散光的发生，但对散光的大小有一定的影响。

当横行切开半层巩膜时由于巩膜组织发生弹性收缩及眼内压的作用，使外切口前唇向前移位，角膜逆规性散光增大。这种现象可以通过改变外切口的形状来加以克服。当采用直线形巩膜隧道切口时，外切口两端与切口在一直线上，外切口两端仍保持着原有组织生理结构完整性的巩膜组织，对外切口前唇有向两侧的牵拉力，这在一定程度上限制了外切口前唇的向前移动，但对外切口前唇的中央部分限制较小，仍有少许前移；而反眉形巩膜隧道切口，其外切口两端位于切口弧线的最高点，外切口两端仍保持着原有组织生理结构完整性的巩膜组织，对外切口前唇产生明显的向上牵引力，这完全限制了外切口前唇的向前移动，减少了切口张力,降低了反眉形切口SIA[2]。本研究B组术后1周、1个月、3个月SIA均显著小于A组，且低于刘太平等[3]报道。本研究不同外形切口引起散光水平>反眉形,和文献[4]报道相同。

有报道认为，切口越长,散光越大,其散光大小与手术切口长度的立方成正比;切口位置越远离角巩膜缘,其引起散光越小,散光与手术切口距角膜屈光中心的距离成反比[5]。本研究中直线形切口与反眉形切口长度相等，但反眉形切口两端远离了角膜缘前界限，使其具有产生散光较小的优点。反眉形切口中央部距角膜缘前界限的距离与直线形切口相同，因此未影响超声手柄的机动性，未增加手术难度。术后3个月视力>0.5的眼数分别为A组30眼，B组34眼。B组术后各时间点视力明显高于A组，角膜散光均明显小于A组，2组比较差异具有统计学意义。

亦有人担心，反眉形切口在巩膜层间做了较多的分离，会增加巩膜隧道出血的风险，本研究中38例患者中未发生1例隧道内出血。2组患者中分别出现了1例切口制作太薄的病例，这表明反眉形切口未增加切口制作的难度。

近年来,透明角膜切口比较流行,它无需切开结膜,极大地提高了手术效率,很受许多医师的青睐。然而必须指出,透明角膜切口,并非是一种比反眉形巩膜隧道切口更好的方法,它对手术技术的熟练程度及手术器械都有较高的要求,如不植入折叠人工晶体,仅是盲目模仿去开展透明角膜切口是不负责任的表现[6-8]。因此不适合在基层医院防盲工作应用。

综上所述，反眉形切口SIA小,因其切口两端的牵引力可有效地防止切口下垂,降低切口张力,减少术后散光，术后视力恢复好，且切口顶端距角膜缘较近，未增加操作难度，是基层医院复明手术值得推广的一种切口形式。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.15.025

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2014-03-01