欧卉，张杭州，白希壮

（中国医科大学附属第一医院运动医学关节外科，沈阳 110001）

·短篇论著·

改良后交叉韧带重建术的护理配合及注意事项

Nursing Cooperation and Cautions in Posterior Cruciate Ligament Reconstruction with Modified Tibial Inlay Technique

欧卉，张杭州，白希壮

（中国医科大学附属第一医院运动医学关节外科，沈阳 110001）

探讨改良膝关节后交叉韧带重建术的护理配合及注意事项。结果表明，恰当的术中肌腱制备及护理操作能够降低在后交叉韧带重建术中移植肌腱骨块碎裂的发生率，具有积极的临床意义。

后交叉韧带；胫骨镶嵌技术；改良胫骨镶嵌技术；并发症

膝关节后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是保持膝关节后方稳定的重要结构之一［1］，断裂后会引起膝关节后方不稳及旋转不稳，从而影响膝关节功能并损害关节内其他结构，严重者可引起膝关节功能严重受损［2，3］。单纯部分PCL损伤可采取保守治疗并取得良好的短期临床疗效，然而对于严重的PCL损伤则往往需要手术治疗［2，3］。目前最常见的手术方式是PCL重建术，手术重建方式包括经胫骨骨道方法及胫骨镶嵌技术。目前，最佳重建技术在临床上仍然存在争议，如肌腱的选择、肌腱的固定方式、单束重建还是双束重建PCL等［4～8］。我科从2006年1月开始将胫骨镶嵌技术用于膝关节韧带重建，并自2010年12月以来对传统的胫骨镶嵌技术在制备方法及固定方式上予以改良，大大降低了既往术中可能发生的移植肌腱术中并发症的发生率，并取得了良好的效果［9～12］。术中合理的护理配合是手术过程的重要组成部分及影响因素［13］，因此，本文探讨了改良PCL重建术的护理配合及注意事项。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象：收集2006年1月至2010年12月期间于我院接受传统胫骨镶嵌技术重建PCL与2010年12月至2012年12月期间采用改良方法重建PCL的患者的临床资料，共116例。根据所使用手术技术分为2组：（1）传统胫骨镶嵌技术组：共62例，男47例，女15例；年龄21～53岁，平均36.4岁；体质量45～86 kg，平均64.7 kg；根据IKDC分级标准，膝关节后移位平均为9.7 mm。（2）改良胫骨镶嵌技术组：共54例，男44例，女10例；年龄23～51岁，平均34.2岁；体质量43～82 kg，平均63.4 kg；膝关节后移位平均9.6 mm。

纳入标准：（1）膝关节应力位X线检查为PCL Ⅲ度损伤（即内侧关节间隙与对侧膝关节相比较＞10 mm）；（2）采用传统胫骨镶嵌技术或改良胫骨镶嵌技术重建PCL；（3）采用同种异体跟腱重建PCL。排除标准：（1）伴膝关节周围骨折患者；（2）严重软骨损伤患者；（3）膝关节多发韧带损伤（＞2条）；（4）怀孕或哺乳期妇女。

1.1.2 跟腱材料：2组均采用山西奥瑞生物材料有限公司提供的同种异体跟腱，常温生理盐水浸泡解冻、反复冲洗后使用。

1.2 方法

全麻下，患者取仰卧位，采用前内侧及前外侧入路。常规行关节镜探查，确认PCL损伤情况。对合并半月板损伤的患者先行半月板手术（部分切除或缝合）。

1.2.1 护理组制备肌腱移植物：（1）传统胫骨镶嵌技术组（图1）：制备跟腱移植复合体，将骨块修剪成20 mm×15 mm骨片，腱性末端采用爱惜帮2号缝线编织备用；（2）改良胫骨镶嵌技术组（图2）：制备跟腱移植复合体，将骨块修剪成20 mm×10 mm圆柱形骨块，腱性末端采用爱惜帮2号缝线编织备用。

图1 Inlay技术重建后交叉韧带

图2 改良Inlay技术重建后交叉韧带

1.2.2 膝关节PCL重建术：（1）传统胫骨镶嵌技术组：常规前内侧及前外侧关节镜入路下探查PCL股骨附着点，在膝关节（左膝10点钟位置，右膝2点钟位置）使用空心钻，建立股骨隧道，沿膝关节后方偏内侧缘纵行切口。钝性分离膝关节内侧结构，依次显露半腱肌，腓肠肌内侧头，沿腓肠肌内侧头，暴露膝关节后方结构，显露PCL胫骨侧附着点，并制作与骨片大小相符合的骨槽。肌腱骨片端，采用穗型垫片加螺钉固定于骨槽，肌腱腱性部分采用可吸收钉，予以坚强固定于股骨隧道。（2）改良胫骨镶嵌技术组：股骨端骨道及肌腱固定方式相同，PCL胫骨附着点处建立胫骨隧道，将移植肌腱的圆柱状骨块使用挤压钉予以固定。

1.2.3 观测指标：术中采用IKDC评分记录膝关节后稳定性情况及术中并发症的发生情况。比较2组恢复膝关节稳定性及降低术中并发症发生率之间的差异。

1.3 护理方法及要点

1.3.1 术前准备及人员配置：准备关节镜设备，交叉韧带重建手术器械，骨刀，手术包，爱惜帮缝合线，关节镜使用的液体，手术床。由本专业专科护士配合，关节镜外科专科护士2名，1名为台上器械护士，1名为台下巡回护士。

1.3.2 术中主要问题及对策：术中肌腱制备过程中小心操作，注意肌腱骨块的完整性，避免碎裂。一旦发生骨块碎裂，需巡回护士更换新的肌腱移植物。PCL重建的手术时间一般在2 h左右，术中需预防压疮的发生。注意清点器械数量，双人清点数量，确保万无一失。清点无误后方可关闭手术切口。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 膝关节稳定性

2组患者术前膝关节稳定性无显著差异（表1）。传统胫骨镶嵌技术组术前膝关节向后移位9.67 mm，术后2.23 mm，差异有统计学意义（P＜0.01）。改良胫骨镶嵌技术组术前膝关节向后移位9.57 mm，术后2.13 mm，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2组术前及术后膝关节稳定性之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2种膝关节后交叉韧带重建方法一般情况的比较

2.2 术中并发症

传统胫骨镶嵌技术组共发生骨片碎裂5例（5/64，8.1%），制备移植肌腱过程中发生2例，固定过程中发生3例，均在更换新的跟腱并重新制备移植肌腱后成功完成手术。改良胫骨镶嵌技术组制备移植肌腱过程中移植骨块未发生碎裂，固定过程中发生肌腱碎裂1例（1/54，1.9%），更换新的跟腱重新制备移植肌腱后成功完成手术。改良胫骨镶嵌技术组术中骨片碎裂发生率明显低于传统胫骨镶嵌技术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

研究显示，PCL损伤是一种常见的膝关节韧带损伤，大多数PCL损伤（特别是Ⅰ～Ⅱ度膝关节损伤）经保守治疗恢复效果良好。但是，膝关节PCL完全损伤常常合并后外侧结构损伤，目前临床上对严重PCL损伤的最佳治疗方案仍有争议。目前对于3度以上或慢性膝关节后方不稳定患者往往倾向于手术治疗，特别是手术重建治疗。PCL重建手术治疗分为经胫骨骨道重建及胫骨镶嵌技术2种方式。McAllister等［4］认为胫骨镶嵌技术有骨-骨愈合及避免经胫骨骨道技术“杀手转弯角”的优势，可能对术后膝关节功能恢复有积极影响。然而，我院自2006年使用胫骨镶嵌技术重建PCL以来，发现该技术也有术中骨片断裂的风险。因此，自2010年开始对传统的胫骨镶嵌技术加以改良，取得了良好的效果。

胫骨镶嵌技术用于膝关节韧带重建术时，可发生移植肌腱术中骨片碎裂。该术式要求制备的骨片相对宽大且较薄（一般为5 mm），制备骨片过程中，打孔及穿过铆钉时容易发生骨片碎裂。另外，骨片固定于骨槽时也容易因为骨槽与骨片不完全匹配而发生骨片碎裂。术中发生移植物骨片碎裂往往需要更换新的移植物，造成移植物浪费。为降低术中移植物发生碎裂的发生率，我们对移植物的制备方法及固定方式进行了改进，在PCL胫骨附着点处建立胫骨隧道（不同于传统技术的骨槽），移植肌腱胫骨段制备成圆柱状骨块（不同于传统技术的骨片），使用挤压钉对移植肌腱的骨块予以固定。通过对近8年116例患者的术中情况进行观察，结果表明改良后的PCL重建方法能大大降低术中骨块碎裂并发症的发生率，避免了移植物浪费，且与传统技术相比并不增加患者的相关费用。

本研究比较了116例传统与改良胫骨镶嵌技术重建PCL患者的术后膝关节内侧稳定性和术中并发症，结果表明，在恢复患者膝关节后稳定性方面，2者之间无显著差异。然而，经过改良后的胫骨镶嵌技术能大大降低术中骨块碎裂并发症的发生率。本研究为回顾性研究，可能存在回顾性偏倚，不能完全排除相关影响因素。本研究样本量相对较小，结果也可能产生一定偏倚，因此，有待进一步的大样本临床随机对照研究。

［1］Gianotti SM，Marshall SW，Hume PA，et al.Incidence of anterior cruciate ligament injury and other knee ligament injuries：a national population based study［J］.J Sci Med Sport，2009，12（6）：622-627.

［2］Boutefnouchet T，Bentayeb M，Qadri Q，et al.Long-term outcomes following single-bundle transtibial arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction［J］.Int Orthop，2013，37（2）：337-343.

［3］Cooper DE，Stewart D.Posterior cruciate ligament reconstruction using single-bundle patella tendon graft with tibial inlay fixation.2-to 10-year follow-up［J］.Am J Sports Med，2004，32（2）：346-360.

［4］McAllister DR，Markolf KL，Oakes DA，et al.A biomechanical comparison of tibial inlay and tibial tunnel posterior cruciate ligament reconstruction techniques：graft pretension and knee laxity［J］.Am J Sports Med，2002，30（3）：312-317.

［5］Nicodeme JD，Löcherbach C，Jolles BM.Tibial tunnel placement in posterior cruciate ligament reconstruction：a systematic review［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（7）：1556-1562.

［6］Song EK，Park HW，Ahn YS，et al.Transtibial versus tibial inlay techniques for posterior cruciate ligament reconstruction：long-term follow-up study［J］.Am J Sports Med，2014，42（12）：2964-2971.

［7］Shelbourne KD，Clark M，Gray T.Minimum 10-year follow-up of patients after an acute，isolated posterior cruciate ligament injury treated nonoperatively［J］.Am J Sports Med，2013，41（7）：1526-1533.

［8］Del Buono A，Radmilovic J，Gargano G，et al.Augmentation or reconstruction of PCL?A quantitative review［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（5）：1050-1063.

［9］白希壮，王慧声，郭磊，等.异体跟腱骨移植对后交叉韧带及后外侧结构损伤的联合重建［J］.中华创伤杂志，2006，22（09）：647-651.

［10］Zhang H，Sun Y，Han X，et al.Simultaneous reconstruction of the anterior cruciate ligament and medial collateral ligament in patients with chronic ACL-MCL lesions：a minimum 2-year follow-up study［J］.Am J Sports Med，2014，42（7）：1675-1681.

［11］张杭州，白希壮，王琳，等.同种异体跟腱胫骨Inlay技术重建膝关节内侧副韧带的疗效观察［J］.中国修复重建外科杂志，2014，28（2）：36-40.

［12］Zhang H，Bai X，Sun Y，et al.Tibial inlay reconstruction of the medial collateral ligament using Achilles tendon allograft for the treatment of medial instability of the knee［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2014，22（2）：279-284.

［13］Aiello DH.Arthroscopy of the knee.A perioperative nursing challenge［J］.AORN J，1986，43（4）：824-827，830-844.

（编辑王又冬）

R473.6

A

0258-4646（2015）06-0565-03

欧卉（1980-），女，护师，本科.

白希壮，E-mail：zpmhh@sina.com

2015-01-30

网络出版时间：