王菲，赵宁，李巍，田颖，冯帅，姜学钧

（中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，沈阳 110001）

·论著·

语前聋小儿人工耳蜗植入术后调试结果的分析

王菲，赵宁，李巍，田颖，冯帅，姜学钧

（中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，沈阳 110001）

目的观察语前聋小儿人工耳蜗植入术后的电极阻抗、检测阈值（THR）、最大舒适阈（MCL）、动态范围（DR）的变化规律，为术后调机提供依据。方法回顾性分析20例植入Med-EL SONATAti100人工耳蜗语前聋患儿，对术中、术后1、3、6个月的电极阻抗值、THR值、MCL值及动态范围进行统计学分析。结果电极阻抗值术中最低，术后1个月最高（P＜0.01），术后1个月蜗顶组电阻值和其他组之间差异有统计学意义（P＜0.05），术后3、6个月各组间均差异有统计学意义（P＜0.01）。术后6个月THR比较术后3个月降低（P＜0.05）。术后3个月MCL比术后1个月升高（P＜0.01）。动态范围呈逐渐上升趋势（P＜0.05）。术中及术后电阻值与THR、MCL、DR之间无相关性（P＞0.05）。结论电极位置不同将导致电极阻抗值不同；电阻值与THR、MCL及DR之间无相关性；DR随着时间推移逐渐增大，MCL比THR较早达到稳定状态，术后3个月重点调试MCL，术后6个月重点调试THR。

人工耳蜗；电极阻抗；检测阈值；最大舒适阈；动态范围

人工耳蜗植入是重度和极重度感音神经性聋患者恢复听力唯一有效手段，编程调试的准确性是术后患者能否成功运用人工耳蜗植入装置进行言语交流的关键［1，2］。电极阻抗可以反应人工耳蜗植入物（cochlear implant，CI）的状态，使用者可以感觉到的最小电流输入级为T值（threshold，THR），使用者感觉为声音最大但舒适的电流输入为（maximum comfortable，MCL），最大舒适阈与引起听觉的阈值之间的范围为动态范围（dynamicrange，DR）。言语信号处理方案一直是人工耳蜗中的关键技术，设置合理的动态范围，能够使患者听到的声音更加清晰和舒适。本文旨在对20例人工耳蜗植入后语前聋患儿的电极阻抗、THR、MCL值及DR进行相关分析，探讨其变化规律，合理指导术后调机。

1 材料与方法

1.1 临床材料

研究对象为2012年4月至2014年5月期间在我科接受人工耳蜗MED-EL公司的SONATAti100单侧植入的语前聋患儿，其中男8例，女12例；行左侧人工耳蜗植入术2例，右侧18例；患儿年龄为1～5岁；听性脑干反应测听2～4 000 Hz＞95 dB nHL；颞骨薄层CT及内耳MRI检查示听神经形态及耳蜗无异常；术后随访时间满6个月；植入体电阻抗值0～30 kΩ之间；电极植入过程顺利，术后X射线证实电极植入位置良好。

1.2 设备与仪器

植入体为Med-EL公司生产提供的SONATA-ti100型人工耳蜗，体内植入装置由接受刺激器和电极系统组成，体外携带装置由言语处理器，外部发送线圈和话筒组成。采用Med-EL人工耳蜗公司提供的诊断界面盒Maestro 5.0软件，检测人工耳蜗术中及术后调试的各项参数。

1.3 测试方法

术中由圆窗膜入路插入全部刺激电极至耳蜗内，体外装置连接计算机，线圈术中吸附于安装体内装置相应部位皮肤上。连接完成后，通过Maestro 5.0软件先测试所有电极阻抗。在术后1、3、6个月分别检测人工耳蜗电极阻抗值并调试THR、MCL。

1.4 统计学分析

所得数据用Excel绘制曲线图，观察变化规律；应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耳蜗植入术后不同时间点电极阻抗值的变化规律

20例患者所有电极阻抗值按照检测时间取平均值，绘制出阻抗值-时间变化曲线图（图1）。分别对相邻检测时间阻抗值进行两两配对t检验，术中电阻值与术后1、3、6个月相比最低（P＜0.05），术后1个月电阻值最高（P＜0.01），术后3个月与术后6个月阻抗值差异无统计学意义（P＞0.05）。

图1 术后不同时期电极阻抗平均值及变化趋势Fig.1 Changes in the average impedance of electrodes at different time points after operation

2.2 耳蜗植入术后不同时间点THR值、MCL值及动态范围的变化规律

将20例患儿术后不同位置组电极的THR值、MCL值及动态范围进行相邻时间点两两配对t检验。术后6个月THR值较术后3个月明显下降（P＜0.05），其中中间组及蜗底组术后6个月THR值较术后3个月下降（P＜0.05，图2）；而MCL值术后1个月最低（P＜0.05），术后3个月比术后1个月升高（P＜0.01），术后6个月与术后3个月变化差异无统计学意义（P＞0.05），术后1个月与3个月各组间MCL值差异有统计学意义（P＜0.01，图3）；动态范围呈逐渐上升趋势（P＜0.05），且各个月份之间差异有统计学意义（P＜0.05，图4），术后1个月与术后3个月不同组间有差异，术后3个月与术后6个月只有蜗顶组动态范围差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 电阻阻抗、THR值、MCL值、动态范围之间的相关性

术后电阻阻抗与相应时间点THR、MCL、DR进行相关性检验（Spearman相关，发现各参数之间无明显相关性（P＞0.05）；按时间顺序分析，术后1个月、3个月、6个月电阻抗值与THR值相关性分别为0.137，0.115，-0.026；电阻抗值与MCL值相关系数分别为0.226，0.003，-0.18；电阻抗值与动态范围相关系数分别为0.221，-0.022，-0.164。

图2 术后不同时期不同分组THR值变化Fig.2 Changes of THR value in different groups at different time points after operation

图3 术后不同时期不同分组MCL值变化Fig.3 Changes of MCL value in different groups at different time points after operation

图4 术后不同时期不同分组动态范围变化Fig.4 Changes of DR value in different groups at different time points after operation

3 讨论

人工耳蜗的植入是患者重获听力的有效手段，术后的开机和程序调试是关键。本研究中所有患者均无耳蜗畸形，手术由同一名医生完成，均一次性成功植入电极，术中无并发症，术后行X线检查电极均完全插入且位置良好。本研究的电极阻抗变化与国内外多种型号耳蜗报道结果相似［3～5］，术中电极阻抗值最低，术后1个月最高，随后逐渐下降，并趋于稳定。电极阻抗的变化规律与电极周围环境有关，术中由于刚刚植入电极，尚无炎性反应及纤维组织包绕，所以术中电阻值最低；术后1个月时机体对电极产生排异，电极周围有气泡或蛋白质沉积，引起整体电阻值升高［6，7］；术后3个月时电刺激使得电极表面形成水合液态膜，炎性组织的分解和生成达到动态平衡，有效增加电极表面积，从而降低了电极阻抗值，且趋于稳定［8］。有学者［9］认为组间差异与耳蜗自身结构有关，越靠近蜗尖的鼓阶越窄，电极接触周围组织的面积就越小，电极阻抗值越大。本实验研究结果显示术中各组间阻抗值并未出现有统计学意义的差异，说明耳蜗自身结构的差异并不足以使不同位置电极阻抗值产生明显不同；术后1个月时，只有蜗顶组与中间组及蜗底组间出现差异，这可能与蜗顶处淋巴液较少，管腔较细，蜗顶较其他位置可能较早形成纤维化，所以蜗顶处电极阻抗值较早趋于稳定；术后3个月与6个月，各组间均出现差异，更加说明不同部位电极周围微环境达到动态平衡；由此我们认为开机前对于电极阻抗值来说，周围组织的包绕及炎症形成比耳蜗自身结构对植入物电极阻抗值的影响可能更大。

本研究中20例人工耳蜗术后调机均由同一名专业技术人员操作，尽量减少由人为评定标准及操作技术等不同而造成参数的不同。由于听反应阈值受患者、蜗内听神经损失程度等影响［10］，准确的测定THR和MCL，可以使患者获得良好的听力范围及音域效果。MCL在语前聋患儿中还影响植入者监听自身发音及发出可被理解的言语的能力，所以部分植入效果不理想的患儿可归因于MCL值设定不理想。由于患儿的心智、注意力等都会影响行为测听结果［11］，加之语前聋患儿在植入人工耳蜗之前对声音缺乏聆听经验，所以开机时测得的THR值会比实际的阈值高，即初次调试时需要较大的声音刺激才可以引起患儿的反应和注意。调机初期由于刚接触声音，患儿对声刺激有适应阶段，故术后3个月THR值无明显变化，随着患儿调试次数的增加和对测试的熟练程度，术后6个月THR值出现明显下降，考虑患儿需要大概半年才对最小声刺激做出准确的反应，此时THR值较为接近真实阈值。由于患儿都为语前聋，调机初期对较大声刺激的耐受性差，且听神经对电刺激有个适应过程，为了避免引起患儿不适，往往降低舒适阈值的设置，当人工耳蜗使用一段时间后，逐渐掌握判断声音大小的能力，MCL值才接近真实值，故术后3个月MCL值比术后1个月升高［12］。因此，我们发现患儿对MCL的适应能力较快。虽然THR和MCL都是主观的心理物理测试，但从客观角度也反映出患儿对声刺激的适应程度，因此术后3个月时重点调试MCL，术后6个月时重点调试THR，帮助患儿尽早建立理想的听力能力及合适的听力范围。

由于THR及MCL受患者主观因素、调机人员的熟练程度、感音神经性细胞迟发性损伤程度等影响，得到精准可靠的THR值及MCL值存在一定难度。但是动态范围即MCL与THR之差，由于差值特性，能够抵消部分影响，具有更大的参考意义。本研究中随着调机时间的增加，动态范围呈逐渐增加的趋势，这个结果与Henkin等［13］研究结果相同。人工耳蜗研究者们采用各种压缩技术对希望听到的输入声音进行编码，使其进入植入者的电刺激动态范围内。患耳最初接受的人工耳蜗电刺激信号时，其电听觉动态范围很窄，当装置开启数周至数月后，患耳的电听觉动态范围增加，故在此期间应不断调试输出信号的范围。同时，有国外学者报道，通过增加刺激脉宽来提高动态范围［14］。目前我国对人工耳蜗植入术后患者的电刺激动态范围变化的长期随访及相关报道较少，如果加大样本量和随访时间，同时配合术后客观测听及心里物理测试和言语理解能力的比较，将对如何改善和升级人工耳蜗的核心技术提供可靠的数据支持。

综上所述，调机的过程对于语前聋患儿对声音的感知，建立理想的听能力至关重要。掌握各项参数的基本变化规律利于指导调试师调试出较为合适的参数值，使患儿获得最佳听力状态。

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（编辑裘孝琦）

Analysis of Debugging Results in Congenital Deaf Children after Cochlear Implantation

WANG Fei，ZHAO Ning，LI Wei，TIAN Ying，FENG Shuai，JIANGXue-jun

（Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To investigate the changes of electrode impedance，threshold（THR），maximum comfortable level（MCL），and dynamic range（DR），providing the basis for debugging after operation in congenital deaf children.MethodsA respective study was carried out on 20 cases of congenital deaf children who were implanted with cochlear Med-EL SONATAti100.The measurements and changing ranges of electrode impedances，THR，MCL and dynamic range during the operation and at postoperative one month，three months，and six months were statistically analyzed.ResultsElectrode impedances were the lowest during the operation and the highest at one month after operation（P＜0.01）.The electrode impedance for the apical cochlear group was statistically different from that for other groups at one month（P＜0.05）.After three and six months，there were statistically significant differences between groups（P＜0.01）.THR at six months was lower than that at three months（P＜0.05）.MCL at three months was higher than that at one month（P＜0.01）.DR showed an increasing trend（P＜0.05）.There was no correlation of perioperative and postoperative electrode impedance with THR，MCL，and DR（P＞0.05）.ConclusionThe electrode impedances varied due to different electrode position.The vales of THR，MCL and DR were unrelated with electrode impedance.DR was gradually increasing，MCL reached steady state earlier than THR.It is important that THR should be debugged at three months after operation and MCL should be debugged at six months.

cochlear implant；electrode impedance；threshold；maximum comfortable level；dynamic range

R764

A

0258-4646（2015）06-0533-05

王菲（1986-），女，医师，本科.

姜学钧，E-mail：djiangxj@163.com

2015-01-12

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