李思深 关轶诗 吴洲锋 张恩东 向建军

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的呼吸道疾病，主要是由于有害因素刺激引起的慢性气道进行性炎症，多见于老年患者，有文献[1]统计COPD目前居全球死亡原因的第四位，同时也是我国农村患者最常见的死亡原因。COPD是一种可预防和治疗的疾病，但会呈进行性发展，因此做好此类疾病的早期诊断和治疗尤为重要[2]。从目前的临床报道及工作情况来看，COPD在基层医院的漏诊、误诊率较高，是影响此类疾病有效治疗的重要因素[3]。因此笔者进行了相关调查，以了解基层医院COPD的诊断现状及内科医师对COPD的诊疗认知，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年7月-2013年6月符合COPD诊断的291例患者资料，并选取30名内科医师作为调查对象，包括男19名、女11名；年龄29~51岁，平均（37.6±5.5）岁；学历包括大专5例，本科24例，硕士及以上1例；职称包括住院医师7例，主治医师15例，副主任医师6例，主任医师2例。

1.2 方法

1.2.1 资料回顾 对291例患者的一般资料及入院、出院诊断情况进行回顾分析，统计漏诊、误诊率。漏诊率（%）=入院经过一段时间治疗后确诊为COPD的病例数/COPD总例数×100%。误诊率（%）=非COPD患者被诊断为COPD的例数/（非COPD患者被诊断为COPD的例数+非COPD患者的例数）×100%。

1.2.2 问卷调查 采用问卷调查形式了解30名内科医师对COPD诊疗知识的认知情况，参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》及相关文献自行设计问卷[4]。调查内容包括临床症状、诊断标准、诊断手段、分级标准、吸入药物、治疗方案、加重因素等，共10道选择题，每道题提供5个备选答案，均为单选题，统计正确率。

1.3 统计学处理 使用EpiData 3.1软件统计以往的临床病例资料各项指标，双份独立输入，核对无误后进行统计分析。统计分析使用SPSS 19.0进行处理，计量资料采用（s）表示，采用描述性统计分析。

2 结果

2.1 COPD诊断情况 统计结果显示在本院住院治疗的入院或出院诊断为COPD的291例患者中，入院、出院诊断均为COPD者258例，入院诊断符合率为88.66%，误诊率为11.34%，误诊疾病分别为支气管炎、气胸、急性心肌梗死或心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘等；入院时诊断为非COPD而出院时确诊为COPD的漏诊患者共26例，漏诊率为10.08%，漏诊者入院诊断分别为冠心病、心功能不全、支气管哮喘等，平均确诊时间（4.2±1.9）d。

2.2 COPD认知情况 30名基层医院内科医师对COPD诊疗知识的认知调查结果中，17名（56.67%）正确回答COPD的主要临床表现，16名（53.33%）正确回答COPD的诊断标准，12名（40.00%）正确回答气流受限的诊断标准，9名（30.00%）正确回答COPD程度分级，8名（26.67%）正确回答常见的急性加重期诱因，9名（30.0%）正确回答稳定期治疗方案，7名（23.33%）正确回答稳定期患者管理方法，4名（13.33%）正确回答COPD给患者的最大影响，10名（33.33%）正确回答COPD的药物治疗，10名（33.33%）正确回答COPD的治疗目标。基层医院内科医师对COPD的诊疗知识选择正确率前三位分别为COPD的主要临床表现、COPD的诊断标准、气流受限的诊断标准，分别为56.67%、53.33%和40.00%，正确率最低的问题为COPD给患者的最大影响，仅为13.33%。

3 讨论

COPD是可以预防和治疗的疾病，美国胸科协会和欧洲呼吸协会提出了COPD的治疗目标为防止病情进展，缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量，积极治疗合并症，降低急性发作率及死亡率[5]。由于COPD属于慢性进展性疾病，因此尽早确诊此类疾病对于防治工作有着重要的意义。Nannini等[6]调查发现，COPD的误诊、漏诊率在5%左右，这个数据在农村等基层医疗机构中上升为8%左右，这说明基层医疗机构对COPD的诊断仍存在明显不足。从本次调查情况来看，291例COPD患者的误诊率为11.34%，漏诊率为10.08%，均高于文献报道水平，且平均确诊时间为（4.2±1.9）d，这说明基层医院对COPD的诊断准确率较低，确诊需要时间较长，延误了患者的有效治疗时机，造成治疗效率的降低，因此必须重视并改进这种现象。

3.1 漏诊、误诊病例的临床表现

3.1.1 漏诊病例 在入院时诊断为非COPD而出院时确诊为COPD的21例漏诊患者中，入院诊断多为冠心病心功能不全、支气管哮喘等，患者以咳嗽、咳痰、喘息、憋闷、呼吸困难、端坐呼吸等呼吸系统症状为主诉入院，伴有不同程度的发热、胸痛胸闷、哮鸣音、紫绀、大汗淋漓、濒死感等，缺乏与COPD鉴别的典型症状。

3.1.2 误诊病例 在入院时诊断为COPD而出院时被排除的过度诊断患者33例中，住院诊断分别为支气管炎8例、气胸5例、急性心肌梗死或心衰5例、支气管扩张5例、支气管哮喘4例、其他6例。误诊患者均有明显的呼吸困难、胸痛胸闷、端坐呼吸等症状，其中3例诊断为支气管扩张患者具有长期支气管扩张病史，该次发病存在受凉等确切诱因；诊断为支气管哮喘患者呼吸困难、气喘症状明显，夜间发作频繁；诊断为急性心肌梗死或心衰患者胸痛位于胸骨后或心前区，疼痛放射到左肩的患者2例，伴有明显的压榨感或濒死感等；诊断为气胸患者在安静时胸痛也较为明显，叩诊可听到明显鼓音等。

3.1.3 确诊及治疗 按照中华医学会呼吸分会关于COPD诊断标准，根据患者临床症状及体征，结合实验室影像学检查，患者具有典型咳嗽咳痰、喘息、憋闷、呼吸困难、端坐呼吸等症状，入院后能够配合进行肺功能检查，符合FEV1/FVC<0.70诊断标准的患者确诊为COPD；入院后无法配合进行肺功能检查的患者则根据病史、症状、体征及血气分析等进行确诊[4]。

3.2 漏诊、误诊原因分析 COPD缺乏典型症状，在病理及表现上涉及到呼吸、循环、消化等多个系统，易和哮喘、支气管扩张、心肌梗死、心衰等疾病相混淆，从而造成漏诊或误诊[7]。此外，COPD患者一般病程较长，在急性发病期常有明显诱因如呼吸道感染、受凉等，随着病情进展咳嗽、咳痰等症状会进一步加重，但呼吸困难程度却并不一定同步进展，对于少痰或无痰但有咳血症状的患者往往会考虑急性左心衰或肺栓塞，这就会导致漏诊、误诊现象[8]。支气管哮喘患者多有哮喘史以供临床鉴别，但部分不典型哮喘则与COPD的症状相似，易发生混淆，此时应当结合病史及支气管舒张实验进行鉴别。气胸是COPD常见并发症，肺气肿晚期患者如果咳嗽剧烈导致肺内压剧增，易导致肺大泡破裂引起呼吸困难，气流受限表现则会影响诊断的准确率[9]。

在循环系统疾病方面，冠心病心功能不全是与COPD发生诊断混淆的主要疾病[10]。尤其是当患者由于急性左心衰导致呼吸困难时，医师往往会因为气流受限而首先考虑COPD，从而引发误诊。老年COPD患者多合并有糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，随着病情进展，患者心肌缺氧严重，肺动脉高压会加剧右心室负担，迫使室间隔左移，从而引发左心衰，这些合并症也会由于症状掩盖而导致漏诊[11]。因此在进行诊治时医生应当结合患者的病史、症状及诊断结果来进行综合判断。

3.3 内科医生对COPD的认知分析 近年来《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》不断完善，对COPD的研究也更加深入，但新的方案和措施都需要内科医师最终贯彻执行，因此内科医师对COPD的认知水平直接影响着COPD患者的诊疗效果。从本次研究情况来看，COPD的诊疗知识选择正确率前三位分别为COPD的主要临床表现、COPD的诊断标准、气流受限的诊断标准，分别占56.67%、53.33%和40.00%，正确率最低的问题为COPD给患者的最大影响，仅为13.33%。按照每题1分计算，正确得1分，错误不得分，满分为10分，30名医师中个人最高得分为8分，最低为2分，以6分为及格线，个人得分及格的仅4人，占总数的13.33%。李向阳等[12]调查结果显示，上海市社区医生的COPD平均得分为（53.7±4.9）分（百分制），及格率为24.1%，与该结果对比，本次及格率明显更低。这说明基层医院的内科医师对COPD的认知存在明显欠缺，必须实施应对措施，以提高内科医师的COPD诊疗认知程度。

与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断COPD加重的严重程度甚为重要。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和痰液颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现过水肿及其持续时间，既往加重时的情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于严重COPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动，胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象亦有助于判定COPD加重的严重程度。

从影响因素分析来看，造成这种现状的原因主要有：（1）医生配备不平衡，缺乏接受正规培训的优秀医生；（2）经济条件受限，仪器设备及新技术的引进、外派学习考察、参加专业培训等方面的机会很少；（3）医生自身的学习态度不积极，多数基层医院医生年龄较大，固步自封，对新知识新技术的接受能力差[13-14]。鉴于此，建议通过开展专家讲座、组织培训等方法来进行基层内科医师对COPD的认知。聘请专家在院内进行COPD诊疗的专题讲座，对COPD的临床症状、诊断标准、诊断手段、分级标准、吸入药物、治疗方案、加重因素等问题进行深入剖析，组织全院内科医师到场学习。考虑到基层内科医师年龄偏大，记忆力较差，再加上讲座中提到的知识点多、时间较短，影响学习效果，因此实行多期、分阶段培训制度[15]。安排每周进行部分内容的培训及巩固，进行阶段考核1次/月，在一个季度内完成整体培训并进行最终考核，对培训效果进行总结，将优秀方法应用于其他疾病知识的培训和整体推广上，最终实现基层医疗水平的整体提高。

综上所述，基层医院对于COPD的漏诊、误诊率较高，内科医师对COPD的认知程度普遍较低，建议通过讲座、培训等措施来改进基层内科医师的疾病诊疗认知水平，全面提供医疗质量。

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