杨旭平

改良B-Lynch缝合术在剖宫产术中发生难治性产后出血中的应用

杨旭平

目的 探讨改良B-Lynch缝合术在难治性产后出血中的临床实用价值。方法 回顾性分析本院剖宫产术中发生难治性产后出血的23例应用改良B-Lynch缝合术缝合止血患者的临床资料。结果 23例患者均有效止血, 治愈率100%, 术后无不良反应和并发症, 子宫复旧良好。结论 改良B-Lynch缝合术, 效果明确, 无需苛刻的手术技巧和特殊的器械, 并且术后无不良并发症发生, 保留了子宫和生育功能, 是治疗剖宫产后出血的一种行之有效的方法, 值得推广应用。

剖宫产；改良B-Lynch缝合术；难治性产后出血

产后出血是指孕妇在分娩结束的24 h内, 失血量达到500 ml及其以上的情况, 一般来说, 分娩后的2 h是产妇出血量最大的时间段。产后出血在妇产科临床过程中属于相对普遍的症状;而难治性产后出血发生率约占分娩总数的3%［1］,属于严重的并发症。如果没有得到及时、有效的处理, 将很有可能直接导致产妇的死亡。随着医疗技术进步, 近年来改良B-Lynch缝合术的出现为产妇产后出血提供了十分有效的治疗。作者回顾性分析本院2012年2月～2014年4月剖宫产术中发生难治性产后出血的23例应用改良B-Lynch缝合术缝合止血患者的临床资料。现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2012年2月～2014年4月行剖宫产术的23例难治性产后出血患者, 其中初产妇18例, 经产妇5例。年龄20～41岁, 平均年龄29.6岁。孕周35～43周, 平均孕周38.4周。手术指征：产程异常5例, 重度子痫前期3例, 头盆不称3例, 胎盘粘连3例, 前置胎盘4例, 双胎妊娠1例,瘢痕子宫2例, 胎盘早剥2例。徒手将胎盘剥离后, 子宫收缩乏力, 粘连部位出血不止, 胎盘早剥患者宫缩乏力同时子宫卒中。剖宫产均为腹壁横切口子宫下段剖宫产术。出血情况为胎盘娩出后即出血不止, 出血量800～2000 ml；子宫呈皮囊状不收缩, 对其进行按摩、舌下含服卡孕栓或米索前列醇, 同时使用缩宫素、结扎子宫动脉上行支、对出血部位行“8”字缝扎等方式治疗无效后, 使用改良式B-Lynch缝合技术。

1.2 手术方法 通过切口托出子宫, 将宫腔内积血清除, 使用双手顺前后壁及子宫宫底方向对子宫施压, 倘若施压后切口及阴道出血减少明显, 则适合采用改良式B-Lynch缝合技术, 应立即行手术干预。采用硬膜外麻醉或者腰麻等麻醉方式, 手术步骤：①向下推膀胱腹膜返折部, 使子宫下段进一步暴露；②采用1.0号高分子可吸收线先从子宫内侧3 cm、右侧子宫切口下缘2～3 cm处对宫腔进针, 腔外留线10 cm左右, 穿过宫腔至距子宫内侧4 cm、切口上缘2～3 cm处出针,然后, 在子宫体中部子宫右侧前壁由下向上采用垂直褥式缝合法, 缝合1针(不穿透黏膜层, 仍为浆肌层)；③出针后将线拉向子宫右侧骶骨韧带的上方, 在大致子宫切口的部位,以自右向左、自外向内进针斜行进入宫腔, 从左侧相对应的部位出针, 向上用力牵拉可吸收线, 类此对子宫对称的左半部分进行缝合, 可吸收线最终在切口下缘2 cm、子宫内侧3 cm处出针, 将两根可吸收线水平交叉进行打结；④打结时要逐渐拉紧可吸收线的首尾部, 速度不宜过快, 助手纵向挤压子宫后, 再拉紧可吸收缝线打结；⑤关闭子宫切口前, 应检查确保无明显出血, 子宫放回腹腔后, 观察子宫颜色正常、阴道无出血、下段切口没有明显渗血、患者各项生命体征平稳, 至少10 min以后, 逐层关腹。

1.3 疗效判定标准 阴道出血计算方法：产妇臀下置事先称好会阴垫重量的棉纺会阴垫, 收集阴道的出血。阴道出血的重量为用带血会阴垫的总重量减会阴垫原来的重量。取得阴道出血的总重量后, 根据相关文献, 血液相对密度为1.05,就可算得出血量(体积=总重量密度)［2］。①有效:阴道出血≤1 ml/min, 生命体征渐趋平稳, 子宫逐渐收缩, 尿量也恢复正常；②无效:阴道出血量＞1 ml/min, 生命体征持续恶化,子宫不收缩, 尿量＜400 ml/24 h。

2 结果

23例患者经改良式B-Lynch缝合术治疗, 出血量800～2000 ml, 输血400～1200 ml, 术中术后无再次出血或者因为血液循环不良而行子宫切除, 未发生膀胱、输尿管损伤现象。全部病例术后腹部切口Ⅰ期拆线, 甲级愈合, 术后恶露排出无异常, 均痊愈出院;出院6个月随访月经皆恢复, 其中有2例再次妊娠行人工流产, 行B超检查未见异常。

3 讨论

自古以来, 分娩严重威胁产妇和胎儿生命安全, 随着经济和医学技术的发展, 剖宫产采用率不断增加, 但剖宫产产时及产后出血仍严重威胁产妇生命安全。术中如出现宫缩乏力性产后出血, 首先应肌内注射加强子宫收缩的缩宫素, 同时, 按摩子宫并使用前列腺类药物收缩局部血管以提高止血效果, 但是对于一些难治性产后出血还需要往宫腔填塞纱布,重者需要行髂内动脉介入栓塞术或结扎子宫动脉, 甚至不得不将产妇子宫切除。B-Lynch缝合术的原理是机械性纵向压迫子宫壁, 使弓状血管被挤压减少血流, 从而使局部形成血栓而止血；同时, 子宫肌层缺血刺激子宫壁进一步收缩, 压迫血窦, 使血窦因被压迫关闭而止血。改良B-Lynch缝合术与B-Lynch缝合术原理基本相同。

改良B-Lynch缝合术适用于剖宫产宫缩乏力性产后出血, 且临床采用越早止血效果越好, 可能出现的不良后果也会越少。作者认为出血多于1000 ml时应果断采用改良B-Lynch缝合。改良B-Lynch缝合术有以下要点需要谨记：①术前需做压迫试验, 以判定改良B-Lynch缝合术的可行性；②缝合后拉线时用力要均匀适度, 打结松紧度应以可容纳一手指为宜, 这样可以有效防止拉线因过松不能有效止血, 或拉线因过紧而造成子宫壁缺血坏死；③改良式B-Lynch缝合术随着子宫的康复, 肠线仍会敷于宫体上, 可以有效避免因线圈过大将肠管或大网膜套入, 进而造成其血供不良而导致缺血坏死；④产妇如果存在产后出血的危险因素, 尤其是子宫呈皮囊状时, 未大出血前就应采用改良B-Lynch缝合术行子宫缝扎, 这样可以有效避免出现术中术后大量失血等严重并发症；⑤缝合完毕后, 关腹前必须观察10 min以上, 注意阴道流血量、子宫色泽及肌肉颜色、各项生命体征及尿量的变化, 从而判断治疗效果。

综上所述, 改良B-Lynch缝合术, 效果明确, 操作方法简单, 易于被广大临床医师掌握, 无需苛刻的手术技巧和特殊的器械, 并且术后无不良并发症发生, 保留了子宫和生育功能,是治疗剖宫产后出血的一种行之有效的方法, 值得推广应用。

［1］ 谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013: 312.

［2］ 曾玉华, 周洪贵, 李佳平, 等.改良式B-Lynch缝合术在剖宫产产后出血中的运用.中国医药指南, 2011, 27(4):312-313.

Application of improved B-Lynch uterine suture for intractable postpartum hemorrhage during cesarean delivery

YANG Xu-ping.Sichuan Pengxi County Maternal and Child Health Care, Suining 629100, China

Objective To explore the clinical application value of improved B-Lynch uterine suture for intractable postpartum hemorrhage.Methods The clinical data of 23 patients with intractable postpartum hemorrhage during cesarean delivery, who received improved B-Lynch uterine suture for sutured hemostasis, were retrospectively analyzed.Results All of the 23 patients received effective hemostasis, and the cure rate was 100%.There were no postoperative adverse reactions and complications, and their uterine involution was good.Conclusion Improved B-Lynch uterine suture has precise effect, and it requires no specific surgical technique and equipment.This method reserves uterine and fertility function without any postoperative adverse reactions.It is an effective and feasible method in treating hemorrhage after cesarean delivery, and is worth promotion and application.

Cesarean delivery; Improved B-Lynch uterine suture; Intractable postpartum hemorrhage

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.021

2014-08-05］

629100 四川省蓬溪县妇幼保健院