张霞

腹腔镜下输卵管切开取胚术联合垂体后叶素治疗输卵管妊娠患者55例临床分析

张霞

目的 探讨腹腔镜下输卵管切开取胚术的临床价值及手术效果。方法 分析55例腹腔镜下输卵管切开取胚术联合垂体后叶素治疗的输卵管妊娠患者的临床资料。结果 所有病例手术顺利, 无一例中转开腹, 无手术并发症。手术时间35～70 min, 平均手术时间40 min, 术中出血量5～45 ml, 平均出血量21 ml。随访2个月血β-HCG均转阴。55例病理结果均与术前诊断相符, 即均为输卵管妊娠, 要求生育者(40例)术后2个月行输卵管造影术, 输卵管术后通畅率为90%(36/40), 术后1年发生患侧输卵管再次异位妊娠1例。结论 腹腔镜下输卵管切开取胚术对有生育要求的患者是一种安全有效的手术方式。

腹腔镜；垂体后叶素；输卵管妊娠；输卵管切开取胚术

近年来随着腹腔镜技术的发展及宫外孕发病率的增加,腹腔镜下输卵管切开取胚术成为希望保留生育功能又要求损伤小且又美观的患者的理想手术方式, 但保守性手术中止血方式的选择对术后输卵管功能影响至关重要。2009年7月～2011年2月, 本院行腹腔镜下输卵管切开取胚术联合垂体后叶素治疗输卵管妊娠患者55例, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年7月～2011年2月在本科住院的输卵管妊娠患者55例, 年龄16～38岁。平均年龄26.39岁,经产妇20例, 未产妇35例, 其中输卵管壶腹部妊娠38例(69.09%), 峡部妊娠17例(30.91%)。术前查B超提示：宫内未见孕囊, 宫旁可见包块或回声紊乱, 血绒毛膜促性腺激素(HCG)均阳性。腹腔镜下输卵管切开取胚术指征：要求保留生育功能；输卵管妊娠未破裂且孕囊直径不超过3 cm, 或虽已破裂但破口较小, 盆腔内少量出血；无大量活动性出血,无严重内科疾病或合并症等手术禁忌证。在手术前所有患者签署手术知情同意书。

1.2 手术设备 腹腔镜, 穿刺针, 冲洗器, 单、双极电凝,无损伤钳, 分离剪, 无菌塑料袋等。

1.3 手术方法 麻醉：气管内插管全身麻醉。体位：患者取膀胱截石位, 常规消毒, 插导尿管接袋, 经脐入气腹针,注人CO2, 建立气腹, 气腹形成后转成头低足高位, 倾斜约15～30°, 经脐作切口1 cm, 放入光学视管, 在麦氏点及对侧反麦氏点分别作1 cm及0.5 cm切口, 置入腹腔镜穿刺套管,放入器械后开始手术。抽吸生理盐水2 ml及垂体后叶素6 U的混合液, 刺入输卵管妊娠病灶的输卵管系膜处, 注射血管收缩剂后可见局部组织因缺血而变苍白。切口选在输卵管系膜对侧缘、妊娠包块最突出之处, 单极电针沿输卵管长轴纵行切开, 见管腔内血块及绒毛组织突出于切口, 采用水压及钝性分离的方法取净妊娠组织。生理盐水反复冲洗以确保无绒毛残留, 查无出血。生理盐水冲洗盆腹腔并吸净冲洗液。几丁糖5 ml涂于伤口局部以防出血及粘连, 术中组织送病检,术毕。

2 结果

2.1 术中情况 本组所有病例无一例因止血失败中转开腹或改行输卵管切除术, 手术时间35～70 min, 平均手术时间40 min, 术中出血量5～45 ml, 平均出血量21 ml。注射垂体后叶素后无心血管并发症。

2.2 术后处理 患者术后给予吸氧, 观察生命体征, 6 h后进流质并鼓励下床活动, 给予抗生素2～3 d预防感染。平均住院5 d, 所有患者无一例并发症发生。随访2个月血β-HCG均转阴。55例病理结果均与术前诊断相符, 即均为输卵管妊娠, 要求生育者(40例)术后2个月行输卵管造影术, 输卵管术后通畅率为90%(36/40)。术后1年发生患侧输卵管再次异位妊娠1例。

3 讨论

3.1 腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠的优点 随着人们生活方式的改变异位妊娠发生率有逐年增加的趋势, 另外随着腹腔镜技术的日益完善及人们观念的转变, 腹腔镜因其创伤小、出血少、时间短、恢复快, 其诊断及治疗价值已得到广泛认可［1］, 异位妊娠的发病年龄越来越年轻化, 要求保留生育功能及微创的愿望比较强烈, 有研究表明, 腹腔镜手术和开腹手术的手术方式对异位妊娠的生殖状态没有影响, 输卵管切除术后再次宫内妊娠及再次异位妊娠率也没有明显差异, 这更使得腹腔镜下输卵管切开取胚术成为输卵管妊娠患者的主要手术方式［2］。此类手术的优点在于创伤小、出血少、时间短、恢复快等。因此渴望保留生育功能的患者首选手术方式就是腹腔镜下输卵管切开取胚术［3］。

3.2 术中注意事项 由于妊娠状态下输卵管病灶处血供丰富, 导致保守性手术中创面止血成为一个难点, 因为使用电凝过多会严重影响黏膜层纤毛及输卵管肌纤维的功能, 对输卵管的功能会造成不可逆的损伤, 妊娠率降低, 影响预后［4］。垂体后叶素内含血管加压素、缩宫素［5］。血管加压素有收缩血管平滑肌的作用, 对小动脉和毛细血管的收缩作用更加明显。输卵管的血液供应来自于子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉走行至输卵管系膜内的细小分支, 术中给予垂体后叶素注射于输卵管妊娠病灶的系膜处可引起供应输卵管病灶的血管收缩, 供应输卵管的血液大大减少, 有效达到了减少术中出血的目的。此外, 垂体后叶素还可引起输卵管平滑肌收缩,这有助于剥除完整胚胎组织, 减少了持续性异位妊娠的发生率。

术中应用垂体后叶素的安全性是不容忽视的。垂体后叶素注射后起效较快, 一般2～3 min后生效, 能维持20～30 min,在收缩血管减少手术出血的同时, 对心、肺、脑等重要脏器的大血管作用比较小, 术中掌握正确用法、用量, 一般没有大的不良反应。除此之外, 输卵管系膜血管的分布相对比较少, 药物吸收慢, 以及疏松的系膜组织可造成药物有效的以及更长时间的对输卵管系膜血管产生收缩作用, 更好起到减少术中、术后出血的目的。

3.3 持续异位妊娠的预防 持续性输卵管妊娠是腹腔镜下输卵管切开取胚术最常见的术后并发症, 发生几率大概5%～8%［6］。故术中利用水压分离的方式会增加绒毛完全、完整剥离的几率, 当输卵管内妊娠组织取出后, 应反复冲洗管腔, 防止输卵管持续妊娠, 同时也应注意散落在腹腔、盆腔及大网膜的绒毛, 以防在局部生长, 提高手术成功率, 减少持续性异位妊娠的发生。垂体后叶素注射部位深度不宜过深, 过深易造成出血, 过浅则影响止血效果, 在输卵管系膜的注射适宜深度为达到针尖斜面的0.5 cm［7］。术后必须要监测血HCG, 术后3～6 d血HCG应明显下降, 对术后下降到一定程度又上升或HCG下降缓慢者, 要高度警惕存在持续性异位妊娠的可能性。本院输卵管切开取胚保守手术治疗的病例中, 无一例此类病例发生。

综上所述, 腹腔镜下输卵管切开取胚术联合垂体后叶素治疗输卵管妊娠, 能有效达到保留生育功能的目的, 减少术中出血量, 患侧输卵管术后通畅率高, 不增加术后异位妊娠及持续性异位妊娠的风险。

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Clinical analysis of salpingotomy taking extraction under laparoscope combined with pituitrin in the treatment of 55 tubal pregnancy patients

ZHANG Xia.Department of Obstetrics and Gynecology, Henan Shangqiu City the First People’s Hospital, Shangqiu 476100, China

Objective To explore the clinical value and surgery effect of salpingotomy taking extraction under laparoscope.Methods A clinical analysis was made on 55 tubal pregnancy cases, who reiceved salpingotomy taking extraction under laparoscope combined with pituitrin.Results All cases received successful surgery, and no case received laparotomy, and no complications occurred.The operation times were 35～70 min, with the average operation time as 40 min.The intraoperative bleeding volumes were 5～45 ml, with the average volume of 21 ml.β-HCG turned into negative within 2 month after follow-up.The pathologic results of all the cases were corresponding with those before treatment, as tubal pregnancy.The fertility required patients (40 cases) received salpingography in 2 months after surgery.The rate of unobstructed uterine tube was 90% (36/40).There was 1 case with ectopic pregnancy oviductus in 1 year of surgery.Conclusion Salpingotomy taking extraction under laparoscope is a safe and effective surgery for patients who requires fertility.

Laparoscope; Pituitrin; Tubal pregnancy; Salpingotomy taking extraction

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.008

2014-09-17］

476100 河南省商丘市第一人民医院妇产科