时向民 陈福坤 梁卓 李健 辛倩 林琨 国建萍 单兆亮

作者单位：100853北京，解放军总医院心内科

如何培训心内科医师通过心电图定位流出道起源室性早搏

时向民 陈福坤 梁卓 李健 辛倩 林琨 国建萍 单兆亮

作者单位：100853北京，解放军总医院心内科

【摘要】目的 探讨培训心内科医师通过心电图快速准确定位流出道室性早搏的有效方法。方法 流出道起源室性早搏是临床最常见的功能性室性早搏，集中于左，右室流出道及心外膜，射频消融治疗具有较高的成功率。术前通过心电图准确预判室早的起源部位，对缩短手术时间，减少X线曝光量，提高手术成功率至关重要。在培训过程中采用简化的术前心电图定位法则及假设推断相结合的方法预判室早位置，再根据术中实际标测靶点位置，分析术前定位准确或失败的具体原因。2013年6月～2014年6月共16名医师接受了培训。结果 16名医师包括博士，硕士研究生及进修生分别为6，8，2名，所有医师均在3个月内熟练掌握了流出道室早的定位流程，对流出道室早的定位准确率超过90%。结论 简化的术前心电图定位法则结合假设推断及术后对照分析的方法，循序渐进，可有效增强医师对流出道室早定位的准确性。

【关键词】流出道；室性早搏；心电图；射频消融；心内科医师；培训

【中图分类号】R473

流出道室性早搏多发生于无器质性心脏病患者中[1]，表现为心悸，胸闷等不适，也可无任何症状，病情易反复，病程迁延多年，但临床预后良好，通常称为功能性室性早搏，但近年研究发现如早搏数目较多，24小时大于总心搏10%，联律间期较短（早搏落入短绌期）则可导致左心室扩大，射血分数降低，即室早诱发的心肌病[2]。因此对此类患者应予积极治疗。传统的抗心律失常药物虽然能在一定程度上减少室早，减轻症状，但其本身的致心律失常作用及其他副作用，长期用药的顺应性差都在一定程度上限制了其临床应用。近年来三维电生理标测技术的出现使得流出道室早的定位更为准确，射频消融成功率明显提高，已成为首选治疗方法[3]。但室早的心电图定位对于预判消融靶点位置仍具有重要作用，准确的位置预测可明显缩短手术时间，减少X线曝光量，提高手术成功率。目前用于临床的心电图定位方法较多，但多繁琐复杂，对于初步接触心脏电生理专业的年轻医师不易掌握。在教学中我们总结了以往的经验结合自身的假设推断方法，深入浅出，循序渐进，取得了一定效果，明显缩短了年轻医师的学习曲线。现将我们培训流出道室早心电图定位的方法总结如下。

1　明确是否为功能性流出道室早

流出道起源室早心电图表现为II，III，AVF下壁导联为单相R波，AVR及AVL导联为QS型。心电图易于识别。功能性流出道室早是射频消融的适应征，因此接诊患者后首先要引导年轻医师排除器质性心脏病，致心律失常性右心室发育不良（ARVC）易累及右室危险三角，其中包括右室流出道，该部位起源的室早及室速并非少见，但ARVC患者普通心电图可见右胸前导联V1~V3导联QRS波终末Epsilon波，且伴有T波倒置。室早时I导联QRS波正相，较宽（＞110 ms），多个导联可见切迹，胸前导联R/S波移形多位于V5，V6导联[4]。ARVC早期患者超声心动图（UCG）不易发现右室异常，但心肌核磁共振检查（CMR）具有较高敏感性及特异性，因此熟记ARVC心电图特性后，可及时筛查出患者。一些患者就诊时UCG已发现左室扩大，射血分数降低，此时要指导医师明确室早与心衰的因果关系，及时发现室早诱发心肌病，如患者多次动态心电图检查均发现室早负荷大于10%，甚至达25%，以及室早联律间期短，室早指数（联律间期/QTC＜0.85），既往无器质性心脏病史，则室早性心肌病可能性，此类患者射频消融治愈早搏后心功能可完全逆转[5]。如患者既往有反复心肌缺血发作，心肌梗塞，大量饮酒史，心肌炎病史，或有过猝死史，则器质性心脏病可能性大，室早多为果，应首先采用药物治疗纠正原发病，而不首先考虑射频消融治疗。

2　判断室早起源于左室还是右室流出道

右室流出道（RVOT）与左室流出道（LVOT）在解剖位置上毗邻，上述两个部位起源的室早心电图相像，初学者不易将其区分，但正确识别RVOT还是LVOT起源是射频消融成功至关重要的一步，决定手术入路是静脉还是动脉途径，否则导致南辕北辙，手术不成功。在众多复杂心电图定位方法中我们发现胸前导联R/S波移形结合V1~V2导联r波形态对于判断左右室起源简便易行，便于掌握[6]。如R/S波移形大于V3导联，且V1~V2导联r波幅度低，时程短，则为RVOT起源。如R/S波移形小于V2导联，特别是V2导联室早的移形大于窦性心律的移形，V1导联r波幅度高（R波振幅指数＞30%：R波振幅/QRS波振幅），时程长（R波时限指数＞50%：R波时限/QRS波时限），则为LVOT起源[7]。但人体心脏有时存在顺钟向或逆钟向转位，可能会对上述结果产生影响，此时可通过计算移行区积分指数消除偏差，当某导联QRS波的R与S波振幅比值在0.9～1.1时，则该导联序列数为移行区积分值，当移行区位于两个导联之间时则为两个导联的中间值。分别计算窦性心律和室早的胸导联移行区积分，如室早的移形积分值减去窦律的积分值＜0时，则室早起源于LVOT，反之起源于RVOT。在这部分教学中我们采用目测法根据胸前导联移形粗测起源部位，再结合移行区积分指数及V1导联r波振幅指数及时限指数明确精源部位的方法，可以快速准确的定出室早起源于RVOT还是LVOT。学员以往在最初接触这部分知识时经常一头雾水，不知从何出发进行鉴别。通过上述快速记忆方法可以使他们很快抓住要点，为下一步的教学奠定了基础。

3　明确室早在左室或右室流出道的具体部位

确定了室早是RVOT还是LVOT起源只是迈向消融成功的第一步，还需要对起源部位进行更为精确的定位。此时需对RVOT 及LVOT的解剖及两者的毗邻关系进行详细的讲解，在这部分教学中我们引入解剖猪心模型的方法，使学员更直观的观察两者的精细结构，使不同部位起源室早产生何种心电图变化有了进一步的感性认识。首先RVOT位于LVOT的左前方，RVOT前间隔位于左前，后间隔位于右后，而RVOT室早80%都位于前间隔附近，因此在I导联QRS波表现为负相波或正负双相。而后间隔或游离壁室早多表现为正相。RVOT游离壁室早首先激动右室再激动左室，因此在下壁II，III，AVF导联QRS波较宽，存在切迹，而游离壁起源QRS波较窄，无切迹。RVOT室早胸前导联移形相对较晚，与后间隔及游离壁相比，前间隔室早相对移形较早多位于V3导联[8]。在RVOT室早教学中我们总结出首先通过分析下壁导联宽度及有无切迹区分游离壁或间隔起源，采用I导联QRS波形态判断前间隔还是后间隔起源。

LVOT主要是主动脉窦及AMC（主动脉瓣与二尖瓣交界区），通过猪心的解剖模型向学员展示左冠窦及右冠窦与RVOT紧邻，而无冠窦则与左心房相联，因此室早主要起源于左，右冠窦及两者之间。而起源于无冠窦的多为房速。AMC室早有其特殊的心电图表现即胸前导联都为正向，与左侧旁路的A型预激综合征胸前导联正向产生机制相同。同时在下壁导联可见QRS波降支存在切迹。AVL导联QS波深度大于AVR导联。左冠窦室早偏向左侧，因此I导联为负相，同时V1导联r波幅度较高，时程较长。胸前导联移行多在V1~V2导联之间，III导联R波大于II导联，AVL导联QS波深度大于AVR导联。而右冠窦室早位置偏右，I导联为正相，但V1导联r波幅度及时程均不及左冠窦，胸前导联移行稍晚，多在V2~V3之间，有时易误认为RVOT起源，III导联R波小于II导联，AVL导联QS波深度小于AVR导联[9]。如在左右冠窦之间起源时在V1及V2导联可见三相波呈qRs型。有时LVOT室早位于心外膜的心大静脉，该部位与左冠窦毗邻，但胸前导联可见类似旁路的假性Δ波，V6导联无S波，I导联呈RS型。LVOT室早的定位相对复杂，I导联的形态及胸前导联移形，V1~V2导联R波形态在其中发挥重要作用，有助于精确定位。

在这部分教学中我们采用集中授课和分组讨论的方法，将以往射频消融成功的流出道室早心电图分发给各组，每组2~3人，各组将定位的结果及支持的心电图表现逐一列出，然后各组间展开讨论，阐述各自的意见。每人经历近50例的练习后，采用知识竞赛抢答的方法检验他们对心电图识别的快速性及准确性，将竞争性引入教学中，激发了学员的学习热情，也极大促进了知识的巩固和提高。

4　采用假设推断法判断室早的起源

由于RVOT室早在临床较为常见，因此对于流出道室早我们采用假设推断的方法，即首先假设其为RVOT起源，切入点为I导联的形态，再根据心电图的其它特征对其进行验证。如I导联为负相，则RVOT起源室早位于前间隔，此时指导学员观察胸前导联移形及V1，V2导联R波形态，如移形早，在V1～V2之间，且V1导联R波振幅及时程指数较高，则提示LVOT左冠窦起源，从而推翻了假设推断。如I导联为正相，则RVOT起源室早位于后间隔或游离壁，如胸前导联移形晚，大于V3导联，且V1，V2导联R波幅度低，时程短则支持假设推断，反之则支持右冠窦或左右冠窦之间起源。我们发现在学员掌握了各部位室早的心电图基本特征后采用这种假设推断的方法不仅可以很快作出定位，还可以进一步强化对左右室流出道室早心电图特性的认识。

5　射频消融术后对术前心电图预定位进行总结分析

我们采用在CARTO标测系统下，激动标测与起搏标测相结合的方法，同时采用单极心内电图在RVOT及LVOT内寻找最早靶点，如标测点较体表心电图QRS波提前25～40 ms，最低能量起搏后12导联心电图与自发室早12导联心电图相匹配，且大头消融电极单极为单相QS型，消融后室早消失，则为理想靶点[10]。此时拍摄右前斜及左前斜位X片显示大头消融电极在流出道的位置。术后将靶点心内电图及影像图与术前心电图预定位进行比较，每次由一名年轻医师主讲分析术前定位是否正确，如定位不准确，则详细阐述可能的原因，其他学员在此过程中进行补充，最后由高年资电生理专业医师进行总结。通过上述方法进行强化训练有利于学员知识的巩固，不断纠正心电图分析定位中的常见错误。

6　培训效果

2013～2014年共有16名心脏科医师在本中心接受了流出道室性早搏心电图定位培训，其中电生理博士，硕士研究生分别为6，8名，电生理进修医师2名，采用本方法培训后所有医师均在3个月内熟练掌握了流出道室早的定位流程，对流出道室早的定位准确率超过90%（射频消融成功靶点判定术前定位准确性）。

以上是我们培训心内科年轻医师进行流出道室早心电图定位的初步经验和总结，这是一个循序渐进的过程，需要理论及实践密切结合，在此过程中及时发现他们的错误，要使他们知其然，更知其所以然，使他们熟悉流出道的解剖结构，在不断训练中深入浅出，摸索出心电图定位的规律。

参考文献

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·教学改革·

The Training of Accurate Electrocardiographic Localization of Premature Ventricular Contractions With Ventricular Outflow Tract Origin in Junior Cardiologists

SHI Xiangmin CHEN Fukun LIANG Zhuo LI Jian XIN Qian LIN Kun GUO Jianping SHAN Zhaoliang, Department of Cardiology, The General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

[Abstract]Objective To investigate the effective training method to achieve accurate and rapid localization of ventricular premature contractions (PVC) with outflow tract origin by means of electrocardiogram analysis in junior cardiologist.Methods PVC of outflow tract origin are common in clinical practice, most of which locate in left, right outflow tract and epicardium, catheter radiofrequency ablation has been proved to effectively eliminate this type of arrhythmia.Prophylactic electrocardiographic localization the origin of PVC within outflow tract plays an important role in shortening procedure time, reducing X ray exposure and improving success rate of procedure.In the process of training, simplified localization algorithm in combination with method of hypothesis deduce were applied in the primary determination of PVC origin, and the reason of success or failed locialization were investigated based on the result of success target of ablation, a total of 16 junior cardiologists received training between 2013 June to 2014 June.Results 16 trainees, including doctor, master candidate and visiting doctors 6, 8, 2 respectively, mastered electrocardiographic localization algorithm with accuracy rate greater than 90%, in 3 months.Conclusion Simplified localization algorithm in combination with method of hypothesis deduce and post procedure analysis could effectively improve accuracy of electrocardiographic localization of PVC with outflow tract origin.[Key words] Outflow tract, Ventricular premature contractions, Electrocardiogram, Radiofrequency ablation, Junior Cardiologist, Training

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.11.001

【文章编号】1674-9308（2015）11-0001-03

【文献标识码】B