文/ 本刊记者 刘允海

重特大病患者的减负记录
——青海省建立重特大疾病保障机制见闻

文/ 本刊记者 刘允海

对于雪中送炭的理解和感受，莫过于饱受严寒的人最深刻。青海省重特大疾病保障和救助机制，以城乡低保户、五保户等家庭困难的重特大疾病患者为主要对象，收到雪中送炭的效果，数以百计的患者没因重特大疾病而致贫、返贫，“医保好，政府好，共产党好！”成为城乡百姓使用频率最高的词。

母子俩的医保情怀

2014年，作为家庭的顶梁柱，海北州海晏县青年农民王文军对灾难与幸运的感受最为深刻。父亲患胃癌，从检查、确诊，到7月住院动手术，医疗费用高达17万元；多病的母亲因父亲患重病，不想再给这个家“添乱”，一直未就医；妻子承担着照护公婆和幼儿的责任，难以干农活或外出务工；自己要照顾家庭，只能在本地打工，月收入仅有2000多元。此时的王文军，对“不怕穷，就怕病”有了切身的感受，沉重的医疗费用负担与家庭收入的巨大反差，使这个年轻人倍感生活的艰难。连续三个多月没理发，没刮胡子，邻里说他变成了小老头。

这年底，记者在海晏县见到王文军：英俊、活力、健谈、自信……不像此前听说的那个小老头。“那阵子真把我愁死了，多亏了医保，报了十几万，管大事了。”面对记者的采访，王文军没提困难，而是细述医疗保险给他家带来的幸运：省政府2013年规定，全省基本医疗保险最高报销要达到10万元，这一政策我家首先享受到了；也是这年，省里推出新政策，规定先由基本医保报销医疗费用，之后，个人自负达到5000元以上的，再按一定比例报销一部分，像我家这样的低保户住院费用报销最高，达到90%，这项政策我家也首先享受到了，共报销4.9万，加上基本医保的10万元，医保共报销14.9万元，自家负担仅有2.1万元，经济压力已经消除了。王文军说：“以前对医保的作用没看透，对青年也得参保想不通，对医保政策知道得更少。从我父亲这件事上，我才明白医保总能在家里有人得重病、花钱多的时候帮大忙。”

王文军的母亲只读过3年半小学。她从儿子的心情由沉重变轻松的过程中看到了医保的作用，深有感慨：“我说不出理儿来，就会说医保好，政府好，共产党好！”

采访现场，母子俩的肺腑之言令省、州、县医保局的十几位同志热泪盈眶！海晏县医保局长李青山深有感慨：“这位母亲说的‘三好’，道出人民群众的崇高品格，显示社会保险的重大价值，也是对医保人的极高奖赏！”

青海虽然是欠发达地区，但在省政府“小财政、大民生”原则的指导下，各级政府舍得投入，城乡居民医保筹资标准均高于国家规定。2014年，省政府规定人均筹资470元，实际上各州市均达到510元以上。海西州从2012年就达到人均540元，2015年又提高到570元。海北州已从2014年的人均526元提高到2015年的590元，人均增加的64元由州县两级财政分担，全州参保城乡居民达26万多人，一年增加地方财政支出1700多万元，但州政府认为“这笔钱用得是地方”。较高的筹资水平，为化解城乡居民重特大疾病风险提供了有力的资金支持，“一人患病，全家受穷”的现象基本消失。

海西州农村低保户、63岁的王玉财，老伴1994年患类风湿病，10个手指均已弯曲，一直卧床不起。据医生介绍，这是一种典型的难以治愈的重病。虽不用住院，却需年复一年地吃药打针，其经济风险表现为无休无止的医疗费开支。“自从城乡医保合并以来，医疗费报销多了，老伴每年都报3万多元，是全州最高的一档，低保每年还救助1万元。医保和低保保障了老伴吃药打针，没这‘两保’，老伴这条命早就完了。”据了解，王玉财的唯一收入来源是养羊，因年岁大并患高血压，腿脚行动不便，只能在家中的院子里圈养，一般不超过5只，一年下来，每只羊可卖1200元左右，能维持老两口的基本生活。王玉财表示：“老伴看病的钱不用我拿了，卖羊的钱可用于日常生活，粮和菜自己种，日子过得去，我很知足。”

海北州海晏县低保户刘清见，17岁的女儿患先天性脊柱侧弯，2013年做手术共花医疗费用13万元，基本医保报销10万元，“大病保险”报销1.1万元，低保救助7000元，自己仅负担1.2万元。刘清见说：“我开了一个小卖铺，这是全家唯一的收入来源，由于我们这里人口稀少，买东西的人也少，去年一年仅有4800多元的收入。能给孩子看病，全靠医保。”

在青海，记者先后采访了海西州、海北州、西宁市31名出院的重特大疾病患者，均为享受低保的特困户。其中，医疗费用最高的达49万元，平均为23.8万元。除1名患者因家庭困难程度较轻，报销比例仅为73.2%之外，其他30人报销比例均达到90.3%，实现了省政府关于低保户的重特大疾病患者，其医疗费用报销比例要达到90%的要求。更可喜的是，这些人都像王玉财一样，没有“因病致贫”的。

谈起选择“双特”（特困户的重特大疾病患者）作为重点保障对象的初衷，省人社厅副巡视员、医保局长杨玉琳说：“只有把钱用到‘双特’人员身上，才算雪中送炭，才能把有限的资金用到刀刃上。医疗保障的雪中送炭，不仅今天要做，而且应该长期坚持。”

老百姓的计算公式

在有关部门的文件中，医疗费用的报销分为基本医保与“大病保险”，但在老百姓心目中，现行的“大病保险”没有被视为一个单独的保障层次。西宁市有一个医疗费用很高的病例——作为医疗保险社区协管员的李先生，因患先天性心脏病，总医疗费用达469593元，基本医保报销10万元，占总医疗费用的21.3%；“大病保险”报销245596元，占总医疗费用的52.3%；个人自负123997元，占总医疗费用的26.4%。当他听到“‘大病保险’的作用已经超过基本医保”的说法时，当即给予纠正，“我认为‘大病保险’报销的52.3%应归为基本医保，因为钱是基本医保出的，基本医保实际上承担了总医疗费用的21.3%+52.3%=73.6%。”在青海，这是许多城乡百姓心中的计算公式。

谈到对基本医保与“大病保险”的理解，王文军用了一个令人感悟的成语：“读初中时，我就懂得‘皮之不存毛将焉附’这个哲理，没有基本医保就没有‘大病保险’，因为‘大病保险’的钱是从基本医保出的。说到底，是基本医保为我共报销14.9万元。”

据介绍，全省各统筹地区城乡居民政策内报销比例约70%，省政府关于基本医保最高支付限额10万元的政策在各地区普遍落实，满足了全省99%以上城乡参保居民的基本医疗需求。以海北州为例，2014年城乡居民医疗费用超过基本医保封顶线的为2003人，占参保总数26.8万人的0.75%。其中，超过封顶线1万元以下的占84%，超过封顶线10万元（总医疗费用达到20万元）以上的患者人数仅占0.83%，即共有16.6人（2003人×0.83%）。这组数据说明，无论从享受人数、报销数额还是从资金来源看，基本医保都显示出不可否认的主体作用。

从全省的情况看，2014年超过基本医保封顶线的城乡居民参保患者共有1.031万人，人均医疗费用13.2万元，其中总医疗费用达到20万元以上的仅为103.8人，占超过封顶线患者人数的1%。尽管这个占比高于海北州，但从基本医保封顶线的享受人数、报销数额及“大病保险”的资金来源看，依然体现了基本医保的主体作用。

省政府的决策部署

用“谋划早，部署细，行动快”来说明青海省政府对建立重特大疾病保障机制的高度重视比较贴切。早在六部门的指导意见出台之前，省政府对城乡居民重特大疾病医疗保障就有专门部署，省政府办公厅发布了《关于青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法（试行）的通知》（青政办[2012]87号），这个文件的名称即关键词“重特大疾病医疗保障”，与党的十八大和三中全会《决定》的提法完全一致；文件强调建立重特大疾病医疗保障是健全全民医保体系的要求，是百姓最关心的民生之一，是各级政府的重要职责，这与社会保障政策的兜底功能相一致；文件规定重特大疾病医疗保障的对象为城乡低保户、低保边缘户、农村五保户、重度残疾人、优抚对象等困难家庭的重特大疾病患者，体现了按家庭收入而不是按病种确定保障对象的科学界定标准；文件强调雪中送炭，把钱花在刀刃上，体现了“特惠”而不是“普惠”的重特大疾病保障特征和功能。

六部门的指导意见下发后，省政府发出《关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案（暂行）的通知》（青政[2012]49号，以下简称49号文件），主要政策和管理措施如下：

——筹资标准按上年城乡居民参保人数，每人每年50元，从城乡居民基本医保累计结余基金中划拨，结余不足或无结余的，从统筹基金中支出。省医保局按筹资总额的85%向保险公司账户划拨，其余15%依据本年度实际参保人数，进行年度考核后，在年度结算后的1个月内清算。

——商业保险公司的年运行成本及盈利额控制在“大病保险”资金的4%以内。商保公司提取的管理费和盈利额，2013年为421.12万元，2014年为425万元。

——建立风险调节金，将年末结余和“大病保险”资金的利息纳入风险调节金；用于调节地区间的资金平衡、结转下一年度使用、以后年度可能出现的政策性亏损；先用于填补“大病保险”资金出险，调节金不足时，社保与商保各承担50%。

——起付线及报销比例：参保城乡居民基本医保按现行政策报销后，个人单次住院自负部分达到5000元以上的，住院费用实际支付比例达到80%。救助对象的住院费用实际支付比例达到90%，其救助费由民政部门办理。

——结算方式：单次住院自负费用超过起付线的，及时补偿。

49号文件在各地区和人社部门得到认真贯彻。例如，文件要求“政府部门建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构进行年终考核”。采访发现，按照省里的统一部署，各州市人社部门均对本地区2013年商保承办情况组织了年终考核。2014年2月，省人社厅、卫生计生委、保监局组成省级考核组，由杨玉琳任组长，从18个项目（18项考评标准）对省级商保公司2013年承办“大病保险”的运行情况进行了全面考核。

省、州（市）考核组本着实事求是的原则，既肯定基本医保基金在“大病保险”中发挥的化解重特大疾病风险的作用、医保经办机构为商保公司提供的信息系统支撑等作用，同时指出了存在的问题和薄弱环节。例如，在州县级考核中，发现商保公司在县级的组织网络尚不健全，群众享受“大病保险”待遇的可及性较差；信息系统建设滞后，手工操作耗时费力，效率低下等。

采访发现，考核组提出的意见具有很强的针对性、现实性。海晏县医保局反映，县里的重特大疾病患者在州医院看病，要先去县医保局复印医疗费用单据，再凭复印的单据到州商保公司报销。因为商保公司既无即时结算的信息系统，也不提供复印服务，且县里也无商保公司的承办人员和机构，患者亲属只能在州县之间跑来跑去。这说明49号文件强调的“提供一站式服务，被保险人出院时应给予即时结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇”的要求，在县级难以落实。

在西宁采访时，8家医院的医保部门负责人一致反映，商保公司虽然在医院有专门负责医疗费用报销的人员，但却需要医院医保部门复印全部医疗费用单据，已成为医院的一项经常性的负担，他们强烈呼吁由西宁市医保局统一经办，以减少环节，方便群众，并减轻医院的额外事务负担和经济负担（复印纸、电等）。记者在海西州采访时，商保公司的承办人员承认目前的“经办手段是半信息化”。

省政府的医保惠民政策亟待便民的经办服务来落实，这已成为包括医疗服务系统在内的社会各界和城乡参保群众的呼声和期待！