郑振佺 汪雪莲 瞿书铭

（福建医科大学公共卫生学院 福州 350108）

支付制度改革助推公立医院改革的再思考

郑振佺 汪雪莲 瞿书铭

（福建医科大学公共卫生学院 福州 350108）

成功的支付制度改革可以赋予公立医院加强内控的原动力，倒逼公立医院进行改革。支付制度对公立医院实行契约化管理，当公立医院在约定的服务价格下，无法实现既定目标、获得应有回报时，可能会用抗拒、阻碍的方法来应对，反过来影响支付制度改革。支付制度改革成功后，公立医院则应以提高社会效率为指导，加强宏观和微观统筹管理，进行回归公益性的改革。

支付制度；公立医院；有效改革

通过公立医院改革切实解决民众看病难、看病贵的问题，是今后我国医改的关键点。从卫生经济学角度讲，公立医院改革的目标就是提高医院绩效，既有宏观层面的绩效，即资源配置效率和公平性的提高；也有微观层面的绩效，包括医疗安全与质量、成本与技术效率、患者满意度等。以往的研究多从政府的角度探讨公立医院的改革策略，公立医院“被动化”，医、保、患和政府之间难以有公平的对话和申诉平台，公立医院改革似乎成了政府一厢情愿的事。

当前，我国全民医保已基本实现，如何通过医疗保险支付制度改革，促使公立医院从实现自身生存发展和社会责任的角度，主动探寻其改革路径的时期已经成熟。本文拟探讨通过医保支付制度改革促成公立医院转变角色，改革运行机制、强化内部管理，变“以药养医”“以财养医”“以保养医”为“以医养医”，以期实现公立医院改革与可持续发展的最终目标。

1 医疗保险在公立医院运营中的功能分析

从医疗服务市场的构成看，卫生服务的筹资渠道主要有三：一是财政补偿，二是医疗保险，三是患者自负费用。随着我国基本医疗保险覆盖面的不断扩大和筹资水平的不断提高，医疗保险终将成为卫生筹资的最主要来源之一。医疗保险具有两大功能：一是为患者分担费用，降低或消除疾病经济风险；二是作为患者的代理人，在医疗服务提供过程中向医疗服务供方购买服务，监控医疗服务供方的行为。

公立医院改革的目标就是控制医疗服务成本，改善医疗服务效率，然而在财政投入不足和政府监管体系不健全的情况下，让公立医院自己来控制成本收效甚微。由于医疗服务信息不对称，让患者对医疗服务供方的行为进行监督也不现实。此时，医保的第三方监管功能就显得特别重要。

2 支付制度改革对公立医院改革的经济影响

目前，我国不少地区正在积极进行支付制度和方式改革，如支付方在支付医疗服务费用时不再完全按项目进行核算，而是采用单元定额（按人头、诊次、住院人次或病种/组）或总额包干的方式，或混合支付方式（一般在定额支付基础上实行总额控制）进行付费。

无论是总额还是定额支付，均意味着医保为每个患者支付给医院的费用是相对固定的，此时医院的成本高低就决定了医院是否盈余，如运行成本太高，造成的亏损须得自己承担，医院必然要关注成本。

在实行总额或定额支付过程中，一旦引入谈判机制对医疗服务和药品进行议价，医保机构则会考虑同类服务在不同医院间的价格差别，从而作为定点考核的重要依据。若某家医院的同类单元价格太高，就会面临不被医保机构接受的可能，这无形中给医疗机构控制成本、在竞争中获得价格优势的动力，使其更理性地应对市场竞争。

支付制度改革后，医疗服务供方将会把更多精力放在控制成本和提升医疗服务质量上，花更多的心思用于探索适宜的临床路径和技术，寻找最佳临床诊疗策略，以避免不必要的浪费带来的医疗费用风险增加，在经营模式上实现从原来的粗犷型向集约型转变。当然，支付制度改革能在多大程度上激发公立医院进行成本内控，还取决于医疗服务供方在运行和组织模式上能否进行积极的配套改革。

3 支付制度改革框架下推动公立医院改革的建议

公立医院是否愿意、能否主动控制运营成本、保证医疗服务质量、提高患者满意度既取决于有无更科学合理的支付方式，也取决于有无可持续的筹资来源、合理的运行机制和有效的监管体系。支付制度改革只是撬动公立医院改革的一把杠杆，还需要全新的医药卫生服务体制设计，需要全社会的共同努力，这既是能否实现公立医院改革目标的要求，也是能否推动支付制度改革的关键。

3.1 为公立医院运行创造良好的社会环境

公立医院是整个卫生系统的一个子系统，而卫生系统的运行又受到其他系统的影响，与社会经济、政治环境和制度建设等关系紧密，医疗卫生事业的发展要与社会经济同步发展，卫生系统要与社会各部门协调合作。因此，各级政府应把发展与社会经济发展水平相适应的医疗卫生服务事业当做重要工作来抓，加大政府财政对医疗卫生的投入，通过立法明确规定每年投入医疗卫生的财政支出占当地政府总财政支出的比例。同时通过合理政策引导社会资本对医疗卫生事业的投资，举办满足不同层次需求的非公医疗卫生机构，提高社会医疗卫生资源总量。另外还要鼓励社会民众对各自健康的重视和投资，形成“人人为健康，健康为人人”的社会氛围。

3.2 建立和完善医院法人治理结构

政府应该建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，实现举办权和监管权的分开，真正从所有者的角度对公立医院进行监管，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。建议将公立医院委托给政府以外的第三方非营利性组织经营，设立医管局（会）或理事会，尝试公立医院独立法人治理结构，由卫生行政部门以外的国有资产管理机构行使公立医院的所有权，负责监督公立医院的资产使用，卫生行政部门则负责监管以上各经济主体的行为。产权制度改革后，政府和公立医院的权责得到进一步明确，政府能从出资人的角度落实责任，协调各级医院的资源共享、合理转诊、规范公立医院经营权，也能把工作重心放在宏观调控和监督评价上，从而提高基本医疗卫生服务的质量与效率，保证公立医院的运行不偏离社会公益性目标。如采取政府所有者与医院管理者的“委托——代理”运行机制，以“年薪制”选聘公立医院院长，以其双向代理关系均衡政府所有者与医院管理者的利益分配，降低政府监控成本，达到医院管理者责权利的统一，促进政府社会目标与公立医院运行目标的同步实现。

3.3 统筹医疗资源，建立集约化的新型医疗服务模式

支付制度改革后，一旦引入谈判机制，公立医院追求高额医疗费用的运行氛围将被打破。我国大部分地区现有不同级别公立医疗机构间由于功能定位不够明确，分工不具体，卫生资源浪费和闲置的现象仍十分普遍，虽然各地一直在努力探索二三级医院与基层卫生服务机构之间分工协作的分级诊疗机制，但从运行现状看，效果尚未显现。一旦推行医保支付制度改革，公立医院能否降低医疗服务成本与提供服务的模式有着直接关系。大医院若能在疾病康复期把患者转到社区，将大大降低自己的卫生服务成本；医院之间若能有通畅的转诊渠道，也将在便民的同时，改善卫生服务的质量，实现医院间优质资源的共享，节约公立医院的整体运行成本。

建议由公立医院的委托经营机构统一对医疗服务的社会标准成本进行核算。不管核算的单位是项目、诊次、人头或病种（组），都要求在核算时以权责发生制为基础，以政府核定的医疗条件、规模等指标体系为依据进行测算和调整。可根据标准“医患比”“医护比”“行政后勤人员与医生比”确定人数；按地区或国家规定的医生等工作人员平均工资标准计算人员工资。由于不同级别公立医院的平均人员支出、医用商品和劳务等成本差异较大，故需要根据医疗机构的层次和不同需求设计权重，以体现不同等级医疗机构医疗服务价值的差别和社会平均成本的差异。

医保管理机构在不断了解合理的医疗服务成本的基础上，与不同定点医疗机构进行协商谈判确定单元服务支付价格和服务质量要求，而根据契约要求的公立医院院长们的管理模式就自然从简单发展医院规模向协调保证医疗质量和控制医疗服务成本转变。

3.4 切实以病人为中心，提高社会民众满意度

公立医院的生存和发展直接受其经营成本和服务质量的影响,如何在维护服务质量的基础上，尽可能降低经营成本将成为院长们重点思考的问题。各级各类公立医院能否在协商、谈判、争取到合理的病种（组）定额收费的结果后如何获得更多的病例和可持续的病源，关键在于社会民众的认可，包括对质量和服务的认可，即服务对象满意度决定的社会医疗服务量份额。这就要求公立医院在提供服务的时候切实以病人为中心，把“一切为了病人，为了病人的一切”放在首位，全方位满足患者多样化、个体化的需求，提高社会民众的满意度。

3.5 完善院内激励机制，形成节约开支的氛围

医护人员是公立医院“开源节流”改革的实施者，公立医院所有控制成本的管理办法能否取得成功都取决于有没有好的激励机制，那么公立医院该如何有效地激励广大员工朝着医院的共同目标努力呢？产权制度改革以后，医院要充分利用用人自主权，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的人事管理制度，建立能上能下、能进能出的用人机制。制定并执行卫生人力规划，设立人才储备制度，实现人员岗位管理，严格绩效考核制度，考核时务必以服务质量、服务数量、成本控制和患者满意度为核心，并把考核结果与分配制度挂钩，做到优绩优酬。医院的收入分配向临床一线的医护人员和业务骨干倾斜，以调动医务人员积极性，确保改革工作顺利推进。分配制度设计要引导科室实现公立医院“开源节流”的目标，奖金的分配既要与服务收入挂钩，还要与成本控制挂钩，促使全体员工自发地加强内部成本控制和管理，促使医院内各部门都形成节约开支的氛围。

[1]郭莺，高鑫.医院如何适应医保支付方式改革[J].中国社会保障，2010,5:82-83

[2] 钟东波.公立医院改革的概念框架，中国卫生政策研究[J].2012，5（4）：5-10

[3] 刘斐，史健勇.新医改背景下公立医院公益性的实现路径研究[J].劳动保障世界.2011，（12）:45-47.

[4] 韩成禄，崔爽.试述公立医院公益性质和收费方式与支付方式改革[J].中国卫生经济 2011.(4),15-18.

[5] 钟东波.公立医院的经济学实质和依据[J].中国卫生政策研究.2008，1（1）：45-50.

Payment System Reform to Promote Effectively Reform of Public Hospital

Zheng Zhenquan, Wang Xuelian, Qu Shuming (Fujian Medical University School of Public Health, Fuzhou, 350108)

Successful payment system reform can give the motive force of the public hospitals to strengthen internal control, and push them to reform.The way of insurance payment makes a contract management of public hospital.However, when the public hospitals cannot achieve their goals and get their payment based on the contract service price, it will cause resisting or obstructing in health care, which in turn affect payment reform.After the successful reform of insurance payment, the public hospital should aim to improve their social ef fi ciency, strengthen the macroscopic and microscopic overall management, and regress to their role of public welfare.

Payment system, Public hospitals, effective reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-15-X

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.4

2015-1-14

郑振佺，福建医科大学公共卫生学院教授，主要从事卫生经济、医疗保险、卫生管理方面的教学与研究。

福建省科技厅软科学课题“福建省公立医院改革模式研究——基于支付方式改革的视角”（课题编号：2013R0050）