陈树国

（淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001）

按病种分值结算助推医患保和谐共赢

陈树国

（淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001）

医疗保险中医、患、保三方在追求各自利益目标的过程中存在博弈关系，按病种分值结算兼顾医疗机构、患者和医保经办机构三方利益，既形成激励约束机制，又妥善处理例外情况，并着力保障参保患者权益，使三方各取所需，和谐共赢，共同推进医保事业可持续发展。

支付制度改革；病种分值结算；激励约束

“总额控制下的病种分值结算”办法借鉴了DRGs通用的“权重”“点值”思想，根据不同疾病（病种分组）诊治所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一种病种赋予相应的分值，医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构按照医保统筹基金支出预算结算医疗费用（即按量计费）。病种分值结算及其配套措施围绕着保证医疗服务质量、控制不合理医疗费用、提升医疗保障绩效的目标，较好地兼顾了医患保三方利益。从2004年江苏省淮安市率先探索并不断完善以来，先后被广东中山、清远、江西南昌、新余、安徽芜湖、宁夏银川、山东东营、江苏宿迁等多个地区借鉴并推广运用。

1 良性竞争氛围，调动医疗机构积极控费

按病种分值结算办法的核心思想是同一疾病（病种分组）的诊治按同一分值结算医疗费用，即同病同值。当医疗机构(或诊疗组)间存在合理治疗或过度治疗的差异时，其实际产生的医疗成本（费用）也会有高有低，但从医保经办机构获得的医保偿付是同一分值，结算的费用是相同的，客观上形成了对过度医疗的约束。

在医保统筹基金收支平衡或出现结余时(结算办法规定当月实际应付费用小于月预算总额时，按实际发生总额在各定点医院中进行分配)，医保实际分配基金就等于各医疗机构全部应支付费用的发生额。结算时，提供合理治疗的，可以获得比实际成本相对多的分配，而过度治疗的，只能获得比实际成本相对少的分配。因过度治疗而增加的医保基金支出并没有在结算时体现，反而流入了其他提供合理必要的医疗机构，在机制上形成了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。从而促使医疗机构不断加强自身管理，调动其控制不合理医疗费用的积极性和主动性，努力避免过度检查、过度治疗，以低于平均分值的费用提供服务，营造合理施治、合理用药、“优劳优得”的氛围，让医患保三方利益趋于一致。

单纯依靠医保支付方式并不能杜绝所有医疗机构或医生不合理医疗行为的发生，但从结算机制上促进了合理竞争，形成了对不合理医疗行为的抑制。以2013年度淮安市三级医院全年清算情况为例，成本控制好的一家医院住院费用结付率达到130.56%，而另一家医院住院费用结付率只有91.22%。结付率130.56%说明了该医疗机构在收治医保患者获得正常利润的基础上，又额外获得了30.56%的纯利润，其结果是激励其继续提供合理医疗，进一步控制不合理费用。而结付率低于100%的医疗机构也会分析原因，改进不合理医疗行为，从而形成良性循环，使医保基金的使用更趋于合理。2004—2013年，10年间次均住院医疗费用年均增幅仅2.88%，低于全国同期平均增幅（全国职工医保次均住院费用同期年均增长6.30%）。

2 合理偿付标准，提高医疗服务质量

诊断和治疗是医疗的两个特性。诊断有国际统一的疾病分类方法，根据病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，当前通用的标准为ICD-10。而在治疗中，病情是左右医疗机构提供医疗服务的重要因素，危重疾病的严重程度直接影响治疗手段和方案，从而产生同一疾病不同医疗费用的结果，即特殊复杂病例或危重疾病治疗费用明显增高的情况。在医保结算中如不能对这些病例妥善处理，医疗机构极易产生不满和抵触情绪，导致推诿重病人现象的发生。

由于疾病治疗的复杂性和不确定性，当前还没有一个成熟的与疾病危重程度相关联的计付费标准。针对这种情况，我们采取四个措施：

一是每月组织专家进行特例单议。针对病情显著特殊、治疗情况特别复杂的，按出院第一诊断确定的分值偏差明显的，由医院申报后，组织医院代表和专家，从诊断是否准确及时，检查、用药、治疗、收费是否合理五个方面共同审议审查，确定合理分值进行月结算，使医疗服务机构得到相应的补偿。

二是对危重病例在年终决算前进行分值折算。对同类病种中病情危重、救治费用较高、按分值结算差额较大的病例，在年终决算前，由专家从病种发生危重的可能性、医院填报的危重及特殊原因的真实性、费用发生额与月分值结算额之间的明显差异性等方面进行审核重新确定适当的分值。

三是对长期住院病例在决算时单独考虑，如长期住院的精神病人，这部分病人比较特殊，需要长期在医院接受治疗，医疗费用比按疗程住院的病人要多得多，对差额部分在年底时请专家评审确认合理补助标准。

四是对使用特殊材料的在年终决算时根据基金结余情况考虑。由于心血管支架、起博器、骨科等特殊材料费用较高、利润空间较大且易造成滥用，在每年年底时根据基金结余情况予以考虑，确保使用是因为病情需要。

这些机制给重病、特病保留了空间，给可能发生的推诿病人和分解住院疏通了渠道，不仅减轻医生收治急危重症病人时的顾虑，也有效化解推诿病人和分解住院等行为的发生。如2013年，各医疗机构分别申报特例单议病例863例、危重病例数3238例、长期住院病例191例，经专家审核后分别有387例、1187例、120例修正分值，共占2013年出院病人30194人次的5.61%，分别增补分值102444、168964、55181，共占全年正常结算分值的16.85%。这些举措不仅避免可能出现的推诿病人和分解住院等行为的发生，还确保医疗机构的医治质量，实现医保管理及费用偿付的科学性和合理性。

3 保障患者权益，提升医疗保障绩效

不论采取什么样的结算办法，其最终的目的就是要充分保障参保患者权益，使医疗保障绩效的价值不断放大。由于统筹基金支出增长得到控制，统筹基金收入增长就可充分用于提高参保人员保障水平，减轻个人负担。10年来，淮安多次调整医保政策，通过提高统筹基金支付比例，降低乙类药品和诊疗项目自付比例、增加门诊特定项目病种，实施大病保险（二次补偿），对丙类药品限额报销，提高统筹基金最高支付限额（由原15万元调整为不设封顶线）等措施提高保障水平。

针对病种分值结算在医疗服务过程中可能产生的费用转嫁给参保病人增加负担等情况，加大对个人负担费用的控制，通过签订定点服务协议，将不同等级医疗机构的个人负担比例约定在适当的范围内，在按月结算时对个人支付超过比例的费用直接从医疗机构月结算费用中扣除，以减轻参保人员的个人负担比例，遏制医保目录范围外的药物和诊疗项目等的使用。如2013年因个人负担超出协议规定的比例，每月结算中共扣除定点医疗机构超比例费用1183万元，占全年统筹基金支出预算的4.44%。按同口径计算，2013年参保职工平均实际个人医疗费用负担比例（包括丙类等政策范围外的费用）仅为19.46%（2014年降为17.6%），比全国平均水平低约7个百分点。

在医疗需求不断提升、参保结构在职退休比降低、住院人次增加、门诊特定项目占比提高、医保待遇提高的情况下，医保统筹基金当期结余率始终维持在2%-5%的合理水平，实现了病有所医、费有所降，绩效提升。

4 通畅沟通渠道，实现医患保和谐共赢

通畅的沟通协调渠道，是实现和谐的基础。淮安医保支付方式改革取得医患保认同并顺利实施、不断完善，得益于三方建立的平等协商谈判机制。

在多年的实施过程中，每拟定一项制度、每执行一项工作，“医院”和“医保”之间都会反复沟通，讨论解决存在问题，在双方利益均衡的情况下制定更加完善的制度和举措，取得了较好的效果。如病种筛选和分值的赋值，医保与医院经过“三上三下”的反馈和专家评议，确保病种覆盖全面广泛，分值形成更加科学合理，“医方”和“保方”共同认同；对高额住院费用的特例单议机制和危重病例的审核，医保仅作为组织方，评审前后都不提出主导意见，由各医疗机构推荐的专家按事先商定的规则客观评审，结果直接运用；建立驻医院代表制度，依照“宣传医保政策、倾听患者心声、沟通管理信息、服务百姓健康”的职能要求，及时了解和发现医保管理中医患保三方出现的新情况和新问题，并配合定点医疗机构强化对医保病人的服务管理，赋管理于服务之中。

此举不仅提高决策的及时性和有效性，且较难避免的小病疗养、小病大治、诱导住院等不合理住院现象以及冒名、分解、挂床住院等违规现象明显减少。根据调查反馈的数据统计，去年，医保病人对医保管理、医疗服务的满意率达99%，实现医患保和谐共赢。

[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式改革经办管理城市实例[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2012.

[2]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心.医疗保险付费方式经办指南[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2014.

[3]段政明.如何把握按病种付费[J].中国社会保障,2012(9).

[4]陈树国.按病种分值结算，科学实现医保基金总额控制[J].中国医疗保险,2012,51(12):49-51.

以党中央、国务院深化医药卫生体制改革文件精神为指导，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

——摘自 《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）

Insurance Settlement According to Disease Scores to Promote a Harmonious Win-win Effect by Hospitals, Patients and Health Insurance

Chen Shuguo (Huai’an Social and Medical Insurance Management Center, Huai’an, 223001)

It is competitive relationship among hospitals, patients and medical insurance in the pursuit of their own interests goals.Whereas, the insurance settlement by disease score considers the interest of three parties.It forms incentive mechanisms, can properly handle the exception, but make great effort to ensure the rights and interests of the insured patients.It meets three parties’ needs and brings harmonious win-win effects.As a result, it can make them jointly promote sustainable development of medical insurance.

payment system reform, settlement by disease score, incentive constraint

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-25-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.6

2015-3-25

陈树国，正高级经济师，现任淮安市人力资源和社会保障局党委委员、淮安市社会医疗保险基金管理中心主任、书记，主要研究方向：人事人才、医疗保障、工伤保险。