赵亚新 谢作楷 吴连拼

实习医师书写电子化病历的常见问题统计与分析

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电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统[1]。电子病历的使用极大地提高了医院的临床工作效率，是临床医师必须掌握的一项技能。实习医师在实习过程中学习书写电子病案是临床教学的重要组成部分，实习医师病案书写质量的高低可以直接反映出临床实习的教学效果。为了解实习医师书写电子病历时的常见问题，本研究选取我院乳腺外科病区中由实习医师书写的电子化入院记录为检查对象，评分比较，分析原因，探讨对策，以帮助实习医师提高书写电子病历的质量。

资料与方法

1.病历资料

随机抽查2013年我院乳腺外科病区中由本科实习医师完成的电子化入院记录120份，传统笔写入院记录32份。其中电子化病历根据诊断分类有乳腺良性肿瘤病历56份、乳腺恶性肿瘤病历20份、恶性肿瘤维持化疗(乳腺癌术后)病历36份以及乳腺炎性肿物病历8份；传统笔写病历来源于实习医师出科时上交的笔写作业，其中有乳腺良性肿瘤病历12份、乳腺恶性肿瘤病历6份、恶性肿瘤维持化疗(乳腺癌术后)病历11份以及乳腺炎性肿物病历3份。

2.评分方法

根据原卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》的有关规定，用浙江省住院病历质量检查评分标准(2010版)对入院记录进行评分。……