膀胱肿瘤全膀胱切除术30例临床分析

杨晓春

【摘要】目的 探讨膀胱肿瘤患者全膀胱切除术的方法效果。方法 对2014年3月～2015年3月收治的膀胱肿瘤患者30例行全膀胱切除术治疗的方法资料进行分析。结果 所有患者手术均顺利完成，术后3个月死亡1例，其余均正常进行家务劳动和工作。结论 对于肿瘤范围大，多发分散的肿瘤、膀胱三角区肿瘤、膀胱颈部浸润性肿瘤、膀胱鳞状细胞癌等选择全膀胱切除及尿流改道术治疗，疗效明显提高。

【关键词】膀胱肿瘤；全膀胱切除术

作者单位：154101 黑龙江省鹤岗市人民医院

人类的大多数恶性肿瘤尤其是中老年人的膀胱肿瘤，是因为正常细胞内DNA发生改变，诱发肿瘤基因或使抑癌基因失活，导致恶性肿瘤的发生［1］。较大、多发、复发、位于膀胱颈部及T2、T3期肿瘤应行全膀胱切除及尿流改道手术辅以放射和化学治疗。对2014年3月～2015年3月收治的膀胱肿瘤患者30例行全膀胱切除术治疗方法，分析如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组收治的膀胱肿瘤患者30例，其中男25例，女5例，年龄35～83岁，平均年龄（64±4）岁。初发20例，复发10例，均为肿瘤多发。病理类型： 尿路上皮癌28例，腺癌1例，鳞癌1例。TNM临床分期：T2aN0M028例，T3aN0M01例，T3aN1M01例。肿瘤部位：位于三角区7例，膀胱颈6例，多发16例，巨大肿瘤1例。

1.2方法

1.2.1术前准备 使患者身体情况达到最佳状态，包括：补充营养、输血等。肠道准备，女性患者同时灌洗阴道。备血1 200 ～1 500 ml。进手术室前膀胱灌注丝裂霉素20 mg。

1.2.2手术步骤 取下腹正中切口，上端从左侧绕脐。进腹后，探查盆腔及髂淋巴结，如有可疑，应送冰冻切片。以大纱布卷将腹内脏器上推并与术野隔离。将腹膜与膀胱分离开，如膀胱顶部的腹膜难以分离或肿瘤距该处较近，则应将该处腹膜一并切除。于两侧盆壁找到输精管，离断后结扎。以近端输精管为标志线，于其后方为分离平面，向下向后分离，越过精囊，至前列腺。于膀胱侧后方找到输尿管，在保护血运的前提下向上下方分离，靠近膀胱夹血管钳，于其上方离断，远段结扎［2］。如肿瘤靠近输尿管口或怀疑输尿管下段已受累，应于受累段之上2 cm离断输尿管，并送冰冻切片检查，判断切缘是否被肿瘤侵犯。近端输尿管腔内插入4F硅胶管，丝线缝合固定之，将尿液引出体外。紧贴膀胱壁分离其侧后方的侧后韧带，以手指触摸推挤，探寻出薄弱处，使其分成束状。分离出的韧带并排夹两把大弯钳，于其间贴近膀胱侧离断侧韧带［3-4］。膀胱端以7号线结扎，盆壁端以7 或10号线缝扎。于前列腺两侧切开盆内筋膜，继续分离处理膀胱前列腺侧韧带，如欲行原位膀胱替代术，应尽量贴近前列腺分离，以保护该处的血管神经束。分离耻骨后间隙，剪断耻骨前列腺韧带。以直角钳钳夹前列腺尖端，术者左手托起膀胱前列腺，并保护直肠。以组织剪切断尿道，移去标本。如拟行原位膀胱替代术，应保留远端1/2的前列腺包膜，以手指从包膜内剥除前列腺。或采取保留血管神经束的方法。缝扎盆壁出血点，特别注意缝扎侧后韧带断端的出血部位。以蒸馏水浸泡切口及盆腔创面10分钟，台上人员更换手套，蒸馏水浸泡手术器械10分钟。经尿道放入18F气囊尿管，作为切口引流。盆腔填纱垫。

1.2.3盆腔淋巴结清扫 纵行剖开髂血管鞘。清扫范围：上起髂血管分叉以上3 cm，下至腹股沟韧带和股管，外起髂外血管以外3 cm，内至髂内动脉内侧3 cm。将该区域内的所有疏松结缔淋巴组织大块清除，断端妥为结扎。除了要保护髂血管外，还须重点保护髂血管外侧的生殖股神经，髂外与髂内血管之间的闭孔神经，腹股沟韧带处的腹壁下血管和旋髂外血管。

1.2.4尿道切除 女性患者如膀胱肿瘤累及膀胱颈部或尿道，在膀胱全切除时须将尿道、部分阴道前壁一并切除。患者取截石位。当膀胱已基本游离完毕，另一组手术人员即可开始会阴部操作。将小阴唇与同侧大腿根部皮肤缝合，阴道内置重锤拉钩。尿道内插入气囊尿管。环绕尿道外口作Ⅱ形切口，并沿阴道前壁向上延长至前穹窿处。以电刀将尿道与耻骨及周围组织分离，上下两组人员协同操作，移去完整的膀胱尿道标本［5］。以2～0可吸收线连续缝合阴道壁切缘。阴道内填塞碘伏纱布球，术后两天取出。

1.2.5男性尿道切除 基于和女性患者同样的原因，男性患者也需要切除部分或全部尿道。当膀胱前列腺已基本游离完毕，另一组手术人员即可开始会阴部操作。患者取截石位，尿道内插入气囊尿管。上提阴囊及睾丸并缝合固定。会阴部作Ⅱ形切口，电刀切开球海绵体肌，游离尿道球部，以索带或导管套入牵拉之。游离膜部尿道。此时可于球部横断尿道或游离尿道。上下两组人员结合，将膀胱前列腺和尿道标本一并取出。

2　结果

所有患者手术均顺利完成，手术时间4～9 h，术中出血400～1 500 ml，术后近期发生盆腔感染2例，逆行性感染3例，术后3个月死亡1例，其余均正常进行家务劳动和工作。

3　讨论

大部分浸润性膀胱癌患者应行根治性膀胱切除术，包括盆腔淋巴结清除术。男性患者，如肿瘤累及前列腺尿道，应行全尿道切除术。鳞癌组织学显示常较预计的浸润范围广，因而膀胱部分切除往往达不到预期目的［6-7］。根治性全膀胱切除及大块完整切除脐尿管肿瘤是治疗的唯一选择，术前放疗(或不放疗)及根治性膀胱全切除为首选治疗方案。腺癌就临床分期而言，与移行细胞癌相似。因患者就诊时多为晚期，故预后不佳。根治性膀胱全切除及盆腔淋巴结清扫的疗效较好，而放、化疗效果较差。对于局部浸润的所有类型的膀胱肿瘤，治疗的基本方案有两个：保留膀胱和再建膀胱。根治性膀胱全切除治疗膀胱癌最为有效，术后肿瘤复发率较单独放、化疗下降50个百分点［8］。膀胱切除后，尿流排出的大致途径有四：回肠膀胱术，可控性尿流改道术，可控性原位膀胱替代术和输尿管腹壁造口术。女性患者行前盆腔脏器去除术，包括膀胱、尿道、子宫、输卵管、卵巢合阴道前壁。因女性浸润性膀胱癌容易累及尿道，尿道应常规切除。术中注意输尿管断端情况，快速冰冻切片检查以确定有无残余癌，如发现有肿瘤，应尽可能将输尿管切除到切缘无肿瘤。

参考文献

［1］那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］. 北京:人民卫生出版社，2007: 150-159.

［2］梅骅. 膀胱全切术后尿流改道和膀胱替代［J］. 现代泌尿外科杂志，2002， 7（3）: 125-126.

［3］徐鸿毅，邱学德．积极开展原位尿流改道的研究［J］．中华泌尿外科杂志，2007，28（8）：509-511.

［4］郑功，蔡松良，张胜，等. 原位回肠代膀胱术的疗效观察（附25例报告）［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16（4）：166-167.

［5］孙 斌，钟 华，李贤初. 浸润性膀胱癌的处理［J］. 空军总医院学报，1995，11（4）：223-226.

［6］沈益君，叶定伟. 浸润性膀胱癌保留膀胱的综合治疗进展［J］.中国癌症杂志，2007，17（3）: 265-268.

［7］孙晓南，胡建斌，杨起初. 膀胱癌保存膀胱术后综合治疗预防复发的疗效［J］. 中华放射肿瘤学杂志，2001，10（3）: 145-147.

［8］高峰，赵晓昆. 全膀胱切除术后不同尿流改道术式的疗效比较［J］.现代中西医结合杂志，2014（22）：2441-2443.

Clinical Analysis of 30 Patients With Bladder Cancer Cystectomy

YANG Xiaochun Hegang City， Heilongjiang Provincial People's Hospital， Hegang 154101， China

【Abstract】

Objective To investigate the effect of patients with bladder tumor radical cystectomy. Methods Data of 30 cases of bladder cancer patients treated with cystectomy routine methods in March 2014 to March 2015 were analyzed. Results All patients were operated successfully， after 3 months and 1 died， the rest had normal housework and participated in the work. Conclusion For the same range applies to larger tumors， multiple tumors scattered，bladder trigone tumors， bladder neck invasive tumors， squamous cell carcinoma of the bladder and other options adopt radical cystectomy and urinary diversion treatment are effective.

【Key words】Bladder neoplasms，Cystectomy

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.030

【中图分类号】R737.14

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9316（2015）19-0040-02