■ 冯 清贾桂英郑祥德

分级诊疗制度对大型综合性医院护理的影响和发展策略

■ 冯 清①贾桂英①郑祥德①

分级诊疗 双向转诊 医院护理

国家实施“分级诊疗、双向转诊”医疗改革制度后，大型综合性医院的护理需求将出现新的变化，以疑难、危、急、重症患者和专科护理为主，常见病、多发病和慢性病患者的护理将转向基层医院。做好护理转岗培训、建立上下级医院护理合作体系、开展延伸服务、改变绩效考核机制和护理教育模式，对目前护理的发展和分级诊疗制度的顺利实施具有促进作用。

Author’s address：Dazhou Central Hospital, No.56, Nanyuemiao Street, Tongzhou Bei Road, Dazhou, 635000,Sichuan Province, PRC

近年来，涌入大型综合性医院就诊的患者越来越多，以致人满为患。由于病区加床严重、护理人员相对缺编，导致护理工作量和工作压力增大，护患双方满意度下降。随着国家实施“分级诊疗和双向转诊”医疗制度改革后，这一现象将会得到改变，形成新的医疗、护理格局，护理学的发展亦将迎来新的机遇和挑战。

1　“分级诊疗”制度催生护理需求新分布

1.1政策解读

十八届三中全会要求“完善合理诊疗模式，加强区域公共卫生资源整合”，以及2015年政府工作报告中明确提出“深化基层医疗卫生机构综合改革，完善分级诊疗体系”，各省市卫生行政管理部门也制定了“分级诊疗”的实施细则。其实质就是引导患者合理分流，切实解决老百姓“看病难、看病贵”等问题，形成小病、慢性病在社区医院就诊和康复等治疗，大病、疑、危、重症患者在城市医院或区域医疗中心诊疗的分布格局，逐步建立起“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的医疗服务模式。这一新模式使医疗机构收治疾病种类以及疾病严重程度等状况发生改变，因此，区域医疗中心和大型医疗机构相应的护理需求亦发生改变。

1.2大型综合性医院护理需求变化

此类医疗机构在今后主要以收治疑难、急、危、重症患者为主，并开展高、精、尖技术的医疗服务。随着这些专业的发展壮大，相应的护理需求增加，因此，大部分护理人员将转向重症监护、急诊急救和专科护理等方向。相反，在这些大型医疗机构中以收治常见病、多发病、慢性病的科室将逐渐萎缩，患者回归到社区基层医院就诊后，这些专业的护理岗位将逐渐减少，出现转岗现象。

1.3社区基层医院护理需求变化

由于国内医学教育体制问题，表现为基层医院资源和服务能力不足[1]，医护人员严重缺编，业务开展受限，甚至处于瘫痪状态。常见病、多发病、慢性病以及需要康复治疗的患者下沉到社区医疗机构形成基层首诊后，社区医疗机构将面临巨大的压力，护理人员将面临新的挑战，除工作量和服务范围增加外，更重要的是如何提高护理人员的业务技能，以满足患者优质护理的需求，这是一个亟待解决的重要课题，是双向转诊顺利实施的基本保证。

2　大型综合性医院护理发展策略

2.1护士院内转岗培训

过去以从事常见病、多发病、慢性病护理的人员，不能直接转岗从事重症监护、急诊急救和高精尖技术等专科护理，需经过院内相关科室轮转、培训，考试合格后方能上岗。

2.2与大型教学医院建立护理合作关系

通过两院之间的学术交流、护理查房、病例讨论等形式建立合作关系。根据医院规划重点发展的专业，选派护理骨干到上级医院相应专业进修学习，然后再培训该专业护士，形成完整的专科护理人才梯队。这不仅提高了自己的专业技术水平，也为患者进一步上转提供便利，对双向转诊制度落实具有重要意义。

2.3开展护理延伸服务

与下级医院建立友好合作关系。一个区域医疗中心应与周边多个基层医院建立院际合作关系，可以简化转诊流程，增加双向转诊的可行性和可操作性[2]。主要采取对下级护理人员培训和技术指导，开展护理延伸服务。定期派护理专家下基层讲课、护理查房、病例讨论以及规范临床护理行为，或接受下级医院护理人员进修学习，以此建立良好的伙伴关系，甚至建立专业联盟，从而实现双向转诊的顺利进行。三级医院通过开展护理延伸服务，一方面可以为患者提供更加优质的护理服务，同时也能够带动社区护理队伍的成长[3]。

2.4提升院前急救护理和院内重症护理能力

“双向转诊”制度的关键动词是“转”字，院前转运是连接上下两级医疗机构的桥梁，其转运能力的大小是实现双向转诊的关键因素。院前护理急救能力培训是当前护理工作的一个重点，需掌握车载设备的使用和生命支持等技术，才能顺利实现“转”字赋予的内容。

通常情况下，下级医院的重症患者大多因治疗失败才转入城市医院，这无疑对相关专业护理人员构成极大的挑战。因此，重症护士必须经过重症专科护士培训，提高器官功能支持和监测技术水平，才能收到更高的救治成功率，才能保证转诊可持续性发展。

2.5建立新的绩效考核机制

护理服务是一项具有专业性、技术性和具有高度责任心的服务活动。目前临床护理服务的收费价格普遍偏低，不能反映护理劳动的价值[4]。分级医疗后，区域医疗中心和城市医院护士将承担技术难度更高的护理工作，需重新调整护理绩效考核制度，提高护理人员待遇，提高工作积极性，留住人才，展现区域医疗中心和城市医院的护理优势，提高患者满意度，这才是分级诊疗的最终目的。

2.6改变国内护理教育模式

国内培养目标大多注重理论和技术操作层面的教育，随着分级诊疗和医学模式的转换，这种教育模式很难适应社会发展和患者个体化需要。借鉴英国教学模式，鼓励有其他工作经验的人再次择业护理专业，在校学习期间便根据自己的爱好选择专业，如儿科护理、成人护理、精神护理等，因为做出这样的选择显得更成熟和稳定，后期人员流失少。采用多学科联合教学、讨论、模拟培训和仿真教学等形式，拓展到健康管理、社区护理、临终和老年痴呆关怀等领域[5]。只有这样，才能满足社会多层次的护理需要，这是分级诊疗措施的一个有益补偿。

3　存在问题和对策

由于政府对各级医疗机构定位和分工不清晰、医保支付存在问题、信息建设和政策不到位等因素[1]，加之各医疗机构之间存在利益壁垒，仍是双向转诊和分级诊疗的障碍，这将导致目前区域医疗中心或城市医院护理工作现状难以在短时间内改变。因此，需要政府出台配套政策，完善监督管理和补偿机制等。

目前大型综合性医院急危重症患者增多这一格局的出现，并未引起领导充分重视，制约分级诊疗的进展，相应制约了护理学的发展。因此，应加强转岗培训、能力提升培训的投入、绩效考核、设备和人员配置等工作。由于分级诊疗的信息化建设落后，上下两级医院资源不能共享，导致区域医疗中心或城市医院护理人员延伸服务无法到位。因此，加强医联体、信息化和远程会诊系统等建设，使其成为延伸服务的载体。

[1] 石应康.破题分级诊疗[J].中国医院院长,2014(17):84-85.

[2] 王乃信,裘维焰,张耀锋.双向转诊存在的问题和对策[J].中国医院,2014,18(5):68.

[3] 田晓婷.延伸护理助推医联体构建[J].中国医院院长,20149(7):31.

[4] 邓小虹.统一思想 提高认识 扎实推进优质护理服务示范工程[J].中国医院,2010,14(11):7-10.

[5] 尚建英.英国护理见闻[J].基层医学论坛,2015,19(1):134-135.

郑祥德：四川省达州市中心医院重症医学科主任，主任医师

E-mail：zxdfq123@163.com

Analysis on the influences of hierarchical medical system on nursing in large general hospital and its development strategy /

FENG Qing, JIA Guiying, ZHENG Xiangde// Chinese Hospitals. -2015,19(10)：76-77

hierarchical medical system，dual referral， nursing

By implementation hierarchical medical system and dual referral policy, the nurse demand in large hospital will be turned more on specialist nursing and critical and complicated cases. Besides, the nursing on common disease, recurring disease and chronic disease patients will move to primary hospitals. In order to facilitate the development of nursing and implementation of hierarchical medical system, hospitals should launch nursing rotating training, construct nursing cooperation between superior and subordinate hospitals, develop extended service and amend the performance evaluation mechanism and nursing educational patterns.

①四川省达州市中心医院，635000 四川省达州市通川北路南岳庙街56号

2015-03-30](责任编辑 王远美)