■ 李 岚汪 涓姚 彬于淑娟于逢春梁红艳周洪柱

血源性感染聚集性病例调查及控制的管理策略

■ 李 岚①汪 涓①姚 彬①于淑娟①于逢春①梁红艳①周洪柱②

血源性感染 聚集性感染 感染控制

目的：调查分析一起综合医院血源性感染聚集性事件发病因素和处理过程中的管理经验，为有效控制和管理提供科学依据。方法：采用现场流行病学调查方法，对该院一起血源性感染聚集性医院感染病例进行现场调查与分析。结果：该医院神经内科于2014 年 4月21－28日连续发生 6例医院感染，经采取隔离措施、病房环境消毒干预措施和医务人员手卫生措施，感染疫情得到有效控制。结论：此次感染为一起革兰氏阴性细菌引发的血源性聚集性感染，住院病房环境污染和经手播散是本次医院感染的主要传播源和传播途径，经及时采取有效综合防治措施，疫情得到及时控制；多学科合作和及时沟通是重要的成功之道。

Author’s address：Beijing Haidian Hospital (Haidian Section of Peking University Third Hospital), No.29, Zhongguancun Street, Haidian District, Beijing, 100080, PRC

综合性医院是感染人群和易发生感染危险人群的聚集地。微生物丛可以通过病人、医务人员、保洁人员、生活用物资、医疗用器械、材料等物品之间的频繁接触得以传播，从而导致医院感染的发生。由于医院内病源微生物种类多、来源广；医院内流行菌株多为耐药、多重耐药菌株；环境和物品污染环节较多，控制难度大；医务人员手卫生依从性个体化差异大；保洁人员医院感染防控意识薄弱，人员变动频繁，难于管理等诸多因素的影响，医院感染仍是亟待解决的全球性医院人群的重大健康问题，特别是由医院感染引发的聚集性事件更是危害医疗安全最重要的原因之一。医院感染聚集性事件不仅会造成重大的经济支出和住院日的延长，而且会直接危及到病人的健康与生命安危。综合医院内一旦发生医院感染的流行和暴发，必须立即采取有效的综合性防控措施，避免医院感染的进一步蔓延，并积极救治已发生感染的病人。本文调查分析一起综合医院血源性感染聚集性事件发病因素，总结处理过程中的管理经验，旨在为有效控制和管理提供科学依据。

1　处理经过

某二级甲等综合医院神经内科病房，自2014年4月21日至4月28日6例住院患者突发高热症状，考虑为医院感染聚集性事件。迅速查明传染源和传播途径，并采取有效措施救治患者，控制传染源，切断传播途径，保护易感人群，控制疫情扩大；其间，医院组织医务科、护理部、医院感染管理

①北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区），100080 北京市海淀区中关村大街29号

②北京大学第三医院，100191 北京市海淀区花园北路49号科、后勤管理部、医学装备科等部门，积极沟通和密切配合采取紧急防控措施，控制疫情蔓延。

2　结果

2.1患者临床资料

医院感染管理科于2014年4月25日接到报告，该病房于自2014年4月21-日至4月22日两日内，出现5例患者突发寒战、高热症状，按输液反应处理后恢复正常，但送检的病人血标本中有4例生长革兰氏阴性菌，分别为：肺炎克雷伯菌2例、鲍曼不动杆菌1例，阴沟肠杆菌1例，此4例标本均进行了药敏实验，确定该4例患者诊断为血源性医院感染，另1例患者诊断考虑为输液反应可能性大。4月28日该病房再次发生1例患者出现发热症状，标本送检结果：PICC导管尖端标本有阴沟肠杆菌生长，尿标本有大肠杆菌生长，血标本无细菌生长，结合该患者临床表现，诊断考虑泌尿系感染可能性大，导管尖端为细菌定植，排除血源性感染诊断。6例发热患者的入院首要诊断均为脑梗塞，男性3例，女性3例。年龄中位数为82.5岁（79-91岁）。

2.2环境采样

医院感染管理科对该科整个病区，包括患者床单位及周围、治疗室、医生办公室、医护人员的手和诊疗器械、保洁的手和抹布、陪护的手和物品等处采集标本培养，在所有采样标本当中，患者床头桌、暖壶、各处把手、陪护人员与医务人员的手、叩诊锤、病历夹、听诊器、治疗盘底部等医疗工具均有致病菌生长。这些部位也是人手最常接触的位置，故推测病房环境中的污染可能主要由手卫生不良导致的致病菌传播。分析此次事件的主要原因有：护士在无菌操作中存在手卫生依从性和无菌操作观念不到位的情况，保洁人员的工作未达到病区环境清洁卫生的要求。

2.3防控措施及效果

2.3.1医院感染管理科接到报告后，业务院长立即组织相关职能科室召开现场工作会，查找原因，制定防控方案，并确定了例会制度，各部门及科室负责人每日碰头，讨论该事件进展情况以及进一步采取控制措施；同时，在上级卫生行政部门的支持和指导下，邀请了著名三甲医院感染管理专家来院，帮助进一步查找原因，指导防控工作；向全院中层干部通报事件发展情况，要求各科室引以为戒，自查自纠，避免类似情况再次发生。

2.3.2医院组织了呼吸内科、感染性疾病科、药剂科、检验科等多学科联合会诊，以指导神经内科对这6例患者的诊治；根据病情给予不同患者个性化抗感染治疗措施；要求神经内科每日评价全科患者留置导管的必要性；限制探视、陪护人数；自出现第6例发热患者后，停止该病房收治新病人共计14天。

2.3.3神经内科病房落实消毒隔离等医院感染防控措施，加强物表消毒，购置了一台带烘干功能的洗衣机，专门清洗烘干病区抹布；严格无菌操作的监督和管理的措施，规范使用肝素冲管液；严格执行手卫生的5个时机等措施，科室多点位配置快速手消液，干手纸巾或烘手机；在全院范围内进行了“手卫生日”和“院感周”等培训，通过视频、授课、宣传资料、医院感染知识竞赛等形式，强化落实医院感染防控、手卫生观念与执行。为加强物表消毒效果的监测，医院感染管理科连续7次对科室的封管液、输注的同批次生理盐水、工作人员的手、治疗盘、治疗台、治疗车、头皮针、输液器、洗手液、床单位、护工床和床单、门把手等物品和部位进行了拭子采样培养，并在防控措施前后进行采样对比，观察效果，共计177个标本，细菌鉴定81件次，药敏实验61件次。

2.3.4通过落实上述综合防控措施，疫情控制取得明显效果，期间多次物表采样结果显示合格率由35%升至100%，病区物表及各类工作人员的手均未再检出致病菌。自2014年4月28日出现第6例感染患者后至2014年5月12日两周内，病房物体表面采样、空气消毒效果及手卫生效果监测无异常，且无新发病例，该病房恢复正常出入院管理工作。6例发热病人的病情均得到有效控制，相继顺利出院，出院后随访正常。

3　讨论

3.1医院感染暴发的甄别

医院感染暴发是在医疗机构或其科室的患者中，短时间出现3例或以上的同种同源感染病例的现象;疑似医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象[1]。

本次医院感染聚集性事件,在2014年4月21、22日连续两日内有5例患者症候群相似，临床医师按“输液反应”处理，但是应当考虑存在共同感染途径导致感染的可能，故在病原学监测结果报出之前，符合疑似暴发的诊断，但在2014年4月25日培养结果报出后，排除了“疑似医院感染暴发”；而且，本次只有2例患者细菌同种，亦不符合医院感染暴发定义。

3.2重视致病菌感染的控制

目前革兰氏阴性细菌仍是医院感染中最重要的致病菌，其中尤以肠杆菌科细菌和非发酵革兰阴性杆菌最为常见[2]。其储菌库和感染源主要是医院环境和物件以及住院患者[3]。医院内传播主要来自环境污染源，或经医护人员引起患者之间的交叉感染，均属接触性传播[3]。医疗卫生机构中一切可能接触血源和体液的操作，如注射、采血、输血、手术、外伤处理、引流、导尿及各类标本的采集、传递、检验、保存和废弃过程，均是造成医源性经血液传播感染的环节，而这些操作在对病人的诊疗过程中又是必须采取的，因此医院内血源性感染已越来越引起全世界医务人员的关注。血源性感染是革兰氏阴性菌所致的临床感染类型之一[3]。血源性感染易发于免疫防御机制损害的患者，几乎均有留置静脉导管和接受广谱抗生素治疗史，而近年有多组报道不动杆菌菌血症患者临床过程凶险，出现高热、白细胞升高，感染性休克高达37%-78%，病死率15%-23%[3]。因此，做好革兰氏阴性细菌引发的血源性医院感染控制工作，积极救治患者，是医务人员必须重视的问题。

3.3经手传播是引起医院感染的重要途径

经手传播是本次血源性聚集性感染事件的主要传播途径。医务人员的手卫生，尤其是护理人员，是引起医院感染的重要途径，因为护理人员接触患者频繁，各项治疗和护理均通过护士的手来完成，导致护士的手污染严重，并且成为携带病原微生物引起医院感染的危险载体[4-5]。有研究调查发现，直接或间接经医务人员手传播病原菌而造成的感染占医院感染的30.0%以上[6]。采取有效措施提高医务人员手卫生的依从性，是控制医院感染最基础的环节。通过加强知识培训，定期开展手卫生活动，督促医护人员严格按照《医院感染管理规范》中有关手部皮肤的清洁和消毒的要求操作，推广快速手消毒剂的使用、合理戴手套等方式提高手卫生的依从性，可减少医院感染发生率[7]。

3.4及时采取综合性防治措施

及时发现和报告医院感染病例，多部门合作，采取综合性防治措施，是控制医院感染聚集性事件极为重要的环节。本案例之所以很快得到控制，与神经内科接到4例病人血培养结果后立即报告医院感染管理科和医务科，引起了院领导及管理部门的高度重视不无关系。神经内科在接到检验科报告后立即在医院感染管理科指导下采取了隔离、加强手卫生、环境消毒等措施；医院感染管理科随即进行现场调查，考虑到此次感染为一起革兰氏阴性细菌引发的血源性聚集性感染，住院病房环境污染和经手播散是本次医院感染的主要传播源和传播途径，经及时采取有效消毒隔离措施，疫情得到及时控制。医务科积极协调各部门，组织多科会诊，及时救治感染患者，及时决定停止收治新病人，有力的保证了患者安全。院领导的高度重视，统一部署，及时督办，为有效控制其次医院感染聚集性事件，提供了强大的组织保障。

4　持续改进

虽然本次血源性聚集性感染事件的主要原因是由于神经内科病房护士和保洁人员工作不到位造成的，但经验和研究都表明，人因失误难以避免[8]。按照现代医疗安全管理模式的理论，不应将医疗错误直接归咎于护理及保洁人员的个人不安全行为和防范意识不强。改善方案应着眼于系统漏洞，简化操作步骤，减少对人的依赖[9]。针对本次医院感染事件，医院成立了RCA小组。RCA是一种用于确定警讯事件或风险发生原因的回顾性分析方法[9]，目的是找出导致此次不良事件的根本原因，最终找到可行有效措施，改善现有系统、流程和工作条件，进而减少差错发生[10]。RCA 小组经过不断地讨论评估和实地现场观察，依工作因素、个人因素、工作条件分类，利用鱼骨图分析，找出根本原因，并制定持续改进措施，具体措施如下：

4.1加强监测力度

医院感染管理科加强对科室物体表面采样、空气消毒效果及手卫生效果监测力度，专职人员增加每月下科室抽样检查频次，扩大抽样检查范围。采取有效措施进一步提高全院医务人员手卫生依从性和加强无菌操作观念，如：制作手卫生宣传电脑屏幕保护图片统一安装在医护办公室办公电脑上，随时提醒医务人员；定期统计各科室洗手液、干手耗材及快速手消毒剂使用量与科室工作量的匹配情况，并及时进行全院通报；门诊部办公室统一负责门诊区域手卫生设备和耗材的领取、发放及管理等措施。

4.2加强培训和检查

医务科和护理部协同医院感染管理科加强对临床科室各级各类人员进行医院感染防控知识，输液反应处理报告制度和无菌操作技术的培训和检查；护理部指导临床科室根据科室环境、病人特点、合理安排科室护理人员班次；医务科规范检验科预警权限，规定一旦在短时间内检出2例及以上同源细菌标本应及时向医院感染管理科及医务科上报。

4.3确保病房环境的清洁和卫生

后勤管理部门加强对保洁公司的监管力度，切实落实保洁人员医院感染防控知识培训制度，确保病房环境的清洁和卫生；医院负责购置洗衣机，保洁人员所使用的抹布和地巾，由保洁公司安排专人统一集中清洁消毒；医院继续坚持属地化管理的原则，同时进一步加大科室护士长对病区保洁人员的管理权限，鼓励科室加强对保洁人员进行培训和监管。

[1] 胡必杰,郭燕红,高光明,等.医院感染预防与控制标准操作规程(参考版)[M].上海:上海科学技术出版社,2010:227.

[2] 汪复,朱德妹,吴堤,等.革兰阴性杆菌耐药性变迁[J].中国抗感染化疗杂志,2003,3(2):65.

[3] 何礼贤.非发酵革兰氏阴性杆菌医院感染、耐药趋势与抗菌治疗[J].中国抗生素杂志学,2004,29(2):65.

[4] 梁琼.医务人员手卫生研究进展[J].中国消毒学杂志,2011,28(2):219-221．

[5] 李景娜,贺彬,田晓丽.手卫生在预防医院感染中的重要性[J].中国现代药物应用,2010,4(2):236-237．

[6] Janet R，Refik S，Kurt W, et al．Patterns of hand-washing be-havior and visits to patients on a general medical ward of health care workers[J].Infect Control and Hosp-Epidemiol，2004(25):198．

[7] 张秀平,陆燕弟,任杰平.手术室护士手卫生知信行现状调查分析[J].护理学杂志,2011,26(6):52-53．

[8] 王二平,李永娟.人误与组织错误[J].百科知识,2000(7):11-12.

[9] 张萌萌,张婷,王爽,等.根本原因分析法在静脉泵泵速调整沟通不足事件中的应用[J].药物不良反应杂志,2014,16(5):286-289.

[10] Institute for Safe Medication Practices. Root Cause Analysis Workbook for Community/Ambulatory Pharmacy[EB/OL].[2015-05-12].http://ismp.org/ tools/rca/RCA-Complete.pdf.

周洪柱：北京大学第三医院医务处处长

E-mail：zhou@bjmu.edu.cn

The management strategies of investigation and control of clustered cases of hematogenous infection /

LI Lan, WANG Juan, YAO Bin, YU Shujuan, YU Fengchun, LIANG Hongyan, ZHOU Hongzhu// Chinese Hospitals. -2015,19(10)：45-47

hematogenous infection, clustered infection，infection control

Objectives: To investigate an incident of hematogenous infection in a general hospital and to provide scientific evidence for effective control and management. Method: Field epidemiology was used to investigate and analyze an incident of hematogenous infection in a general hospital. Result: 6 consecutive nosocomial infection cases were reported from April 21 to 28 in neurology department of this hospital, Gram-negative bacteria were detected in 4 out of the 6 tested samples (2 cases with klebsiella pneumoniae, 1 case with Acinetobacter Baumannii, 1 case with Enterobacter cloacae). The nosocomial infection was well under controlled after medical staff hands hygiene improvement, wards sterilization and patients quarantine. Conclusion: This is an incident of Gram-negative pathogen induced clustered hematogenous infection cases in general hospital, contaminated wards environment and medical staff’s hands are the major source and route of transmission. Instant and comprehensive medical intervention successfully made this infection under controlled; multiple-disciplinary treatment and timely communication is the most important avenue to success.

2015-06-10](责任编辑 郝秀兰)