■ 应亚珍戴小吉吉②

国家卫生计生委预算管理医院全面预算管理状况及实证研究

■ 应亚珍①戴小吉吉②

委预算管理医院 全面预算管理

从行业制度的要求、公益性导向的要求、医院内部管理的要求、医院财务管理水平提升的保障4个方面对医院实施全面预算管理的必要性进行阐述；继而分析国家卫生计生委预算管理医院全面预算管理的现状，发现其中存在的问题；并以华中科技大学同济医学院附属同济医院为例，从全面预算管理体系的构建过程及实施成效两个方面，介绍了该院全面预算管理的新模式。

Author’s address：National Health Development and Research Center, NHFPC, Suite of 207, Chanye Building, Peking University Health Center, Beijing,100191, PRC

随着国家深化改革的稳步推进，财税体制改革的不断深入，财政对公立医院发展建设所需基本建设、设备购置、重点学科发展等投入力度明显加大。公立医院作为国家公共服务职能体现的重要载体，其公益性及经济运行的有效性成为政府对其举办医院财政管理的根本要求。因此，近年来与公立医院改革相关的新政相继出台，政府主管部门对公立医院的经济管理提出了“目标突出，导向明确”等多项要求。全面预算管理作为实现医院公益性和规范性的重要管理方法，无论对公立医院的管办主体，还是公立医院自身而言，无疑都成为最重要的经济管理手段。新医院财务、会计制度施行以来，国家卫生计生委预算管理的44所医院（以下简称“委预算管理医院”）均在不同程度实施了全面预算管理，积累了一定经验，取得了初步成果，其实施路径和典型案例在一定层面上具有推广价值和参考意义。

1　现阶段医院实施全面预算管理的必要性

1.1行业制度的要求

新《医院财务制度》要求医院要实行全面预算管理。国家卫生计生委2015年4月2日颁布的《关于公立医院预决算报告制度暂行规定的通知》（国卫办财务发[2015]17号）中要求，医院所有收支应当全部纳入单位预算统一管理。医院要按照同级财政及卫生计生行政部门有关预算管理规定，根据事业发展规划和目标，结合年度工作计划编制年度预算报告，同时还对预算编制方法、编报要求、资产管理、执行管控、预算分析、预算绩效等方面提出了明确的管理要求。

1.2公益性导向的要求

在现代医院管理制度框架下，政府需履行对公立医院的资金投入、资源配置及监管职能，公立医院需通过科学管理，维护公益性，调动积极性、保障可持续性的目标[1]，保质保量地完成提供公共服务的社会职能。政府可在公立医院实施全面预算管理的基础上，结合部门预算实现对公立医院财政投入和资源配置的管控。公立医院则借助全面预算管理，将发展战略目标以货币量化的方式进行规划、落实，合理统筹安排调度人、财、物等资源，有效降低成本，提供符合公益性要求的公共产品。

1.3医院内部管理的要求

公立医院经历了一段“投资拉动型”的快速成长期后，出现了一系列内在问题，不能够再通过增床位、投设备、引人才这种外延式发展模式解决。在社会资源有限性和经济下行压力的现实背景下，大型综合性医院通过运用质量控制、流程优化、经济运行管理以及信息化支撑等方法，探索解决公立医院发展中的一些瓶颈问题，收效明显。全面预算体系的构建，使医院发展方向和战略更具可及性和持续性，使医院能够动态掌握拥有资源的总体水平，合理调配院内各种资源。严格把控资金流向和流量，提高经济决策及审批效率，进一步提高医院经济管理科学化、精细化水平。同时，全面预算管理体系能够有效控制成本，减少浪费现象，减轻患者负担，为医院实现社会效益和经济效益的“双赢”提供重要保障。

另一方面，随着医疗市场的不断活跃，医疗服务支付方式日趋多元化，临床医学技术的不断进展，科研成果的不断转化，教学模式的不断革新，医院的经济业务变得异常复杂，为适应医院经营管理活动的灵活多样性，充分体现医院各级责任主体的责、权、利关系，引导医院业务部门主动参与经济管理活动，增强财务透明度，将预算管理方法推进至医、教、研等基层业务科室和职能部门势在必行。

1.4医院财务管理水平提升的保障

新医院财务、会计制度实施后，医院在预算和成本等方面的财务管理水平明显提升。各级医院将科室成本核算工作推向了更加精细的层级，精细准确的成本核算数据为全面预算管理模式的推进创造了可能性。

2　委预算管理医院全面预算管理现状

2.1委预算管理医院全面预算管理的基础

自1998年版的医院财务会计制度发布以后，原卫生部属管的44所公立医院均在不同程度开展了预算管理实践。大多数医院在财务部门建立了预算管理的组织机构，能够按照中央部门预算编报的管理要求编制部门预算。基础较好的医院还编制了与医院年度计划相匹配的科室预算、项目预算，并在经济运行活动中实现预算刚性管理，预算管理在医院的经济管理中起到了一定的管控作用。

2012年新医院财务、会计制度对医院实行全面预算管理提出了全面反映、全程监管、全员参与的管理要求，避免出现预算与执行“两张皮”的情况。为了顺应新制度要求，大多数医院借助医院信息化建设的契机，将全面预算管理的管控要求嵌入日常运营体系中，逐步规范和完善预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等管理环节。

2.2全面预算管理实施中存在的问题

通过对多家医院预算管理的实践分析，发现在预算编制、执行及分析考评等环节仍存在一些误区和不足，有待进一步改进。

2.2.1全面预算管理理念尚未形成。部分医院仍存在对预算管理认识上的误区，院领导对预算管理的重视程度不足，未能充分了解预算管理的“蝴蝶效应”；业务部门以医疗工作之需为由，对预算的尊重程度不足；职能部门的预算意识淡薄，影响了业务预算的编制和执行；由于预算管理被认为是纯粹的财务职能，有的财务部门大包大揽完成了预算管理的全流程工作。上述现象使得部分医院未形成预算管理的文化和理念，预算管理工作难以实现实质性的管控作用。

2.2.2医院预算指标缺乏科学性问题。根据医院成本特点，多数变动成本的预算均采用增量预算的方式编制预算。而增量预算的基础数据依据是历年成本核算的结果，成本核算数据的不科学性可能导致预算指标缺乏可操作性。另一方面，有些医院的预算编制缺乏反复论证和博弈的过程，也会造成预算指标缺乏可实现性。

2.2.3预算管理缺位问题。部分医院没有建立与自身发展相适应的预算管理制度，出现预算管理边界不清，管控措施落实不到位，预算调整审批随意，预算管理刚性不足，预算约束软化。预算管理的缺位不利于医院的长期管理，影响了管理部门的执行力。

2.2.4全面预算管理缺乏有效的绩效考评。完善的预算考评机制包括两方面，一方面要进行预实分析，找出预算超支和未完成的原因，另一方面要对预算项目的社会效益、经济效益、技术指标等方面进行考核与评估，从中找出差距，总结经验，提高预算管理水平，同时也对今后的预算项目的申报审批提供依据。目前，大多数医院还不能很好地完成上述评价工作。

3　公立医院全面预算管理新模式：以华中科技大学同济医学院附属同济医院为例

通过近3年的经济管理绩效考评工作的开展，华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）、北京大学第三医院等大型综合性公立医院在全面预算管理体制建设和措施创新上都积累了丰富的经验，管控效果也得以体现。本文以同济医院为例，总结全面预算管理在医院开展的路径和模式。

3.1全面预算管理体系的构建过程

3.1.1全面预算制度的建设与组织体系。为实现传统预算到全面预算的管理转型，同济医院先后制定了《同济医院年度预算管理暂行办法》、《同济医院部门预算执行管理办法实施细则（试行）》，从预算管理的组织机构、预算管理的范围和内容、预算的编制、审批、执行、控制、调整、结转以及预算的考核等全方位、全过程进行了规范，并作为刚性约束指导日常预算管理工作。成立了由院长牵头，其他院领导、职能部门负责人等共同参与的预算管理委员会。同济医院建立起由基层业务科室、归口职能部门、预算管理委员会（党委常委会或党政联席会）构成的三级预算管理体系。

3.1.2战略预算的编制与审批。同济医院构建的三级预算体系中，一级预算是医院总预算，即根据医院的长期战略及年度工作计划，编制医院收支预算的总体框架；二级预算是归口职能部门的项目预算，即归口职能部门根据医院年度工作计划，制定部门工作计划，并以此为依据编制归口管理的经济业务预算，大部分采用零基预算方法编制；三级预算是业务部门预算，即各医疗业务部门根据工作量、均次费用、药占比、材料占比等综合评估体系，将二级预算中的药品费、卫生材料费、其他材料、低值易耗品、水电维修、洗衣、消毒等相关支出，按所承担的医疗工作量分解至各业务部门，医疗业务部门的设备购置预算，可由各科室根据资产使用状况及技术开展情况进行申报。在考量设备专家论证意见及医院的资助原则下，综合平衡后，最终确定各科室的购置方案。

同济医院预算审批须经历“三上三下”的论证过程，“一上一下”为预算管理常设机构同各预算责任单元的协调与沟通；“二上二下”为各预算责任单元在预算管理委员会会议上的答辩、论证及预算管理委员会的审议过程；“三上三下”为预算管理委员会委托财务处长在职工代表大会上报告年度预算及职代会表决审定批复预算的过程。在论证过程中，财务部门还会对预算执行中存在的问题一一进行梳理汇报，院领导及相关部门能够确定未来的解决方案和管理方向。各预算责任单元也会在会议上总结汇报上一年度的工作执行情况，以及下一年度的工作计划和安排，汇报各种经费的使用范围、预算测算依据以及预期实现的工作目标，该论证会议极大地提高了医院的工作效率，也充分体现了预算的透明性和公开性。

3.1.3预算执行与预算调整。根据国家卫生计生委批复的年度预算和同济医院下达的院内分解预算，各科室在信息化的财务管理平台系统中，持各责任单元的电子经费卡进行财务报销和预算核销。该系统将医院的预算管理、固定资产管理、库房物资管理、消毒供应、洗涤维修用车等费用、招标审计、成本核算、会计核算、科研管理、绩效分配等一系列为经济活动服务的信息模块关联在一起，形成了预算管理执行支持体系。

在该系统的支持下，每个预算责任单元都可以在医院的办公平台随时查询预算执行情况、预算执行进度及每季度财务部门为各预算责任单元编制的预算执行情况分析。各医疗服务业务科室每月能够通过医院办公平台获取本科室的工作量、资产使用状况、预算执行情况及其他与预算相关的其他医疗质量指标。

该系统能够渗透至医疗业务科室的医教研工作的各个环节，将预算指标同业务工作有机结合，有效落实三级预算指标的约束力，强化预算的刚性。同时，也考虑到医疗服务的不可预测性和突发性，三级预算指标在合理范围内能够在总量不突破的情况下，根据工作实际有序调整预算指标，确保了预算的可行性。

同济医院预算外的项目追加审批非常严格，且仅限于政策性因素、突发应急事件及主管部门的强制性工作。预算内项目间的调整也规定了严格的审批流程，且需经过相关职能部门、专业委员会的论证后方可调整。另外，为了将预算管理和资产管理相结合，该院还在预算管理模块和固定资产库存管理模块中嵌入了“设备购置跟踪系统”，该系统能够实时反映业务科室设备申购、二次论证、招标审计、合同签订、预付账款、货到验收、资产入库、资产领用、财务报销等设备购置全过程，将预算管理同资产管理的要求同时植入一个平台下，提高了工作效率，确保了资产安全。3.1.4 预算考核与结果运用。同济医院的预算执行效率和效果一直以来均纳入了相关科室的绩效考评体系中。其中，职代会将对医院总预算的管理情况进行考核，考核结果记录进入职代会决议中；预算管理委员会对医院二级预算：归口职能部门的预算管理情况进行考核，考核结果将纳入职能科室的年度考核体系中；归口职能部门对医疗业务科室的预算执行情况进行考核，考核结果也将纳入业务科室的年度绩效考评体系中。同时，该院还借力主管部门对财政资金支持项目的绩效考评，每年对试点的绩效考评项目进行总结评估，并接受主管部门组织的现场考评工作。

3.2同济医院全面预算管理的实施成效

3.2.1对医院各项精细化管理工作的推进作用。该院自构建三级预算管理体系以来，收集整理了大量的成本数据，对医院进一步深入开展科室成本核算，建立标准成本库做好了准备。通过各部门的预算执行情况，可有效地考察各部门的工作计划开展情况和进度，使科室绩效考评更具科学性。通过三级预算管理体系的构建，梳理了医院各项经济业务的活动趋势和流程规则，推进相关部门制定和完善了各种规章制度。

3.2.2对医院成本费用的控制作用。通过三级预算管理体系，可以将预算管理的“触角”伸到各类经济事项发生之前，减少医院“被结账”、“被报销”现象的发生。该院近3年在确保医疗质量、医疗费用合理增长、公益性、职工待遇稳步提高的宗旨下，收支结余率一直保持在委属预算管理医院的前列，充分体现了成本管控效果。医院的持续健康发展，三级预算管理体系的控制作用不可磨灭。

通过三级预算管理体系的建设，该院的“三公经费”一直处于零增长或下降的趋势，差旅、培训的内容和质量也逐年优化，大大减少了铺张浪费的现象。水电气的运行费用增长率远远低于工作量的增长速度，每业务面积能耗在合理范围内低速增长。

3.2.3对医院资金使用效率的提高作用。通过三级预算管理，该院不仅能够合理的安排资金，防范财务风险，还能够通过预算的论证和执行管理，有效提高资金使用效率，防止盲目投资、重复构建、无效资助等现象的发生。通过对预算项目的绩效考核，该院能够对项目资金的使用效果做出准确的评估，保证绩效目标的达成。

[1] 应亚珍.公立医院经济管理绩效考评指标体系研究[J].中国卫生经济,2015,34(1):76-78.

应亚珍：国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任，研究员

E-mail：yingyz17@126.com

Research on status quo of total budget management in NHFPC delivered hospital /

YING Yazhen, DAI Xiaozhe// Chinese Hospitals. -2015,19(10)：1-3

NHFPC delivered hospital, total budget management

Necessities of implementing total budget management in hospital are discussed in aspects of the requirement of health industry policy, the requirement of public interest orientation, the requirement of hospital internal management and improving hospital financial management. The status quo and problems of total budget management in NHFPC delivered hospital are analyzed. Taking affiliated Tongji hospital, Tongji Medical College, HUST as an example, total budget management mode is introduced in aspects of building total budget management system and the effectiveness.

①国家卫生计生委卫生发展研究中心，100191 北京大学医学部产业楼207

②华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处，430030 湖北省武汉市解放大道1095号

2015-07-26](责任编辑 张晓辉)