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简化调强放疗联合腔内后装治疗同步化疗治疗ⅡB～ⅣA期宫颈癌的近期疗效

刘霄袁越杨姝姚雨君彭睿王亚军张琼周航

(遵义医学院附属医院肿瘤医院腹盆部肿瘤科，贵州遵义563000)

摘要〔〕目的探讨简化调强放疗联合腔内治疗及同步化疗治疗ⅡB～ⅣA期宫颈癌的疗效及毒副反应。方法173例初治宫颈癌患者，分为调强组(75例)和常规组(98例)。调强组采用5野简化调强全盆腔处方剂量给予95%PTV 45～50.4 Gy，1.8～2 Gy/次，5次/w,共25～28次。盆腔及腹膜后淋巴结转移灶，同步加量至55～60 Gy；常规组全盆腔给予处方剂量DT 50 Gy，2 Gy/次，5次/w，共25次。两组中的ⅢB期宫颈癌，采用盆腔前后对穿照射单侧或双侧宫旁，加量10 Gy，使B点剂量达60 Gy。腔内放疗：A点给予6 Gy/次，1次/w，共5～6次。两组病人均接受紫杉醇同步化疗，每周60 mg，4～6 w。结果调强组与常规组的近期总有效率分别为96.0%(72/75)，92.9% (91/98)；两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。放化疗不良反应：胃肠道反应、骨髓抑制、膀胱反应两组无统计学差异，但Ⅰ～Ⅱ级胃肠道反应两组有统计学差异。结论简化调强放疗结合腔内放疗并同步紫杉醇化疗治疗局部晚期宫颈癌近期效果满意，是一种肯定、有效的治疗方法。

关键词〔〕宫颈癌;简化调强放疗;腔内后装治疗;同步化疗

中图分类号〔〕R73〔

基金项目：国家自然科学基金(No.81260370)

通讯作者：周航(1968-)，女，硕士，主任医师，主要从事妇科肿瘤研究。

第一作者：刘霄(1977-)，男，硕士，主治医师，主要从事宫颈癌的放化疗研究。

国内外文献指出宫颈癌的主要治疗方法是手术和放疗，且放疗可应用于宫颈癌各期患者〔1〕；对于Ⅱb～Ⅳa期患者，放疗则为首选治疗方法。传统的放疗方法为常规体外照射与腔内后装治疗相结合。近年来随着计算机及影像学技术的发展，调强放疗(IMRT)技术逐步在临床上被使用。IMBT是一种精确放疗。与传统的放疗手段比较，不仅在治疗过程中增加肿瘤靶区的剂量，因对周围正常组织器官的剂量减少，故最大程度保护组织和器官正常功能，降低放射损伤。而简化IMRT(sIMRT)则从理论上可以简化IMRT程序，同时又保留了IMRT剂量分布优点〔2～4〕。宫颈癌的化疗药物不断更新，顺铂为代表的同步化疗在众多药物中脱颖而出，被认为治疗中晚期宫颈癌的有力化疗药物，临床疗效可。本文患者应分析sIMRT联合腔内后装治疗及同步化疗治疗初治宫颈癌的情况进行临床观察。

1资料与方法

1.1研究对象回顾分析我院2012年1月至2013年12月收治的初治Ⅱb～Ⅳa期(2006年FIGO分期标准)宫颈癌173例的资料，其中调强组(调强放疗联合后装放疗，同步紫杉醇化疗组)75例，中位年龄60岁，临床分期Ⅱb 39例，Ⅲa 1例，Ⅲb 34例，Ⅳa 1例；鳞癌72例，腺癌3例，常规组(盆腔盒式野联合后装放疗，同步紫杉醇化疗组)98例，中位年龄58岁，临床分期：Ⅱb 42例，Ⅲa 3例，Ⅲb 52例，Ⅳa 1例；鳞癌92例，腺癌6例。

1.2简化调强治疗方法患者取仰卧位，双手互握肘关节置于头顶，双腿自然并拢，真空袋固定。定位前1～2 h排空膀胱，然后口服含碘海醇的水800～100 ml，憋尿至定位结束。CT增强扫描范围从腰1上缘至坐骨结节下2 cm(若有腹膜后淋巴结转移，则上界扫描至隔顶)，层厚5 mm。大体肿瘤体积(GTV)为CT可见肿物，包括宫颈肿物及肿大淋巴结。临床靶体积(CTV)范围：上界：腹主动脉分叉或腰5上缘(若有腹膜后淋巴结转移时则根据淋巴结位置上移)；下界：闭孔下缘水平。包括子宫、GTV、子宫旁组织和阴道上部(阴道受侵者全阴道、无受侵者阴道上1/2)、髂总、阴道旁组织、髂外、髂内、闭孔淋巴结引流区。计划靶体积(PTV)以CTV为基础外放0.5～1 cm形成。同时分别勾画出直肠、膀胱、小肠、结肠和骨盆、股骨头等危及器官(OAR)，其中小肠、结肠勾画范围在PTV外2 cm。在医科达(Elekta)公司Pinnacle3计划系统进行计划设计。采用6MV-X线直线加速器5野等中心照射，处方剂量95%PTV 45～50 Gy/1.8～2 Gy/25～28F，5次/w。同时转移性肿大淋巴结则同步加量至55～60 Gy。PTV基本被处方剂量覆盖(达到95%以上)，靶区最大和最小值为处方剂量10%左右，PTV外无热点，CTV内无冷点，无剂量热点区域：小肠、直肠、结肠及膀胱。脊髓最大剂量<40 Gy、肾脏V20≤20%、结肠V40≤50%、小肠V40≤50%、膀胱V50≤50%、直肠V50≤50%、双侧股骨头V30≤50%、骨盆V30≤50%。北京科霖众公司生产高剂量率后装治疗机对腔内后装治疗，W2或W3开始，1次/w，对A点进行5～6次治疗，剂量6 Gy，后装治疗当日不进行外照射治疗，腔内照射时，阴道内填塞纱布扩张，注意对膀胱、尿道、直肠的放射保护。

1.3常规组的放疗对常规组采用前后野和左右侧野的全盆盒式野照射。模拟机下定位，前后野上界在腰5上缘，下界在闭孔下缘水平。侧界在真骨盆最宽处1.5～2 cm。左右侧野上下界同前后野，前界为耻骨联合前缘，后界为尾骨尖前。并保护部分髂骨，左右股骨头及部分直肠后壁。采用6MV-X线直线加速器照射，处方剂量DT 50 Gy/2 Gy/25F，5次/w。腔内后装方法与剂量与调强组相同。

对于两组中的ⅢB期患者，采用盆腔前后对穿野照射单侧或双侧宫旁，剂量10 Gy，使B点剂量达60 Gy。

1.4化疗方案放疗同期给予紫杉醇同步1次/w化疗，60 mg/w，共4～6 w。

1.5近期毒副反应的评价标准采用肿瘤放射治疗协作组织(RTOG)评分标准评价放疗结束3个月内发生的胃肠道反应、骨髓抑制和膀胱反应。

1.6临床疗效评价标准近期疗效参照世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效判断标准。放疗结束3个月根据妇科检查、腹盆部B超、CT或MRI及宫颈脱落细胞学检查评估，分为完全缓解(CR)：原发及所有转移淋巴结完全消失，并至少维持4 w以上；部分缓解(PR)：肿瘤的最大径及最小径(双径)乘积缩小≥50%，并维持4 w以上；稳定(SD)：肿瘤的双径乘积缩小<25%，或增大<25%，无新病灶出现；病变进展(PD)：肿瘤的双径乘积增大≥25%，或出现新病灶。其中CR+PR为有效。

1.7随访全部患者均进行了随访，资料来源包括住院病历、门诊记录，随访率为100%。

1.8统计学方法应用SPSS18.0软件进行分析，对计数资采用频数描述，采用χ2检验及精确概率法。

2结果

2.1近期疗效调强组近期有效率为96.0%(72/75)，其中CR 53例，PR 19例，SD 2例，PD 1例(左肺和腹膜后淋巴结转移)；常规组为92.9%(91/98)，其中CR 55例，PR 36例，SD 5例，PD 2例(1例为左肩部皮下和全身多发骨转移，1例为双肺多发转移)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.766，P>0.05)。

2.2近期毒副反应

2.2.1胃肠道反应调强组的发生率为69.3%(52/75)，常规组为72.4%(71/98)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.201，P=0.736)。其中，两组I级胃肠道反应的发生率分别为40.0%(30/75)和24.5%(24/98)，Ⅱ级胃肠道反应的发生率分别为29.3%(22/75)和48.0%(47/98)，两组分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组均未出现Ⅲ、Ⅳ级胃肠道反应。

2.2.2骨髓抑制调强组的发生率为82.7%(62/75)，常规组为86.8%(85/98)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.551，P=0.522)。其中，两组I级骨髓抑制的发生率分别为33.3%(25/75)和29.6%(29/98)，Ⅱ级骨髓抑制的发生率分别为34.7%(26/75)和37.8%(37/98)，Ⅲ级骨髓抑制的发生率分别为14.7%(11/75)和19.4%(19/98)，Ⅰ～Ⅲ级骨髓抑制的发生率组间比较也无统计学意义(P>0.05)。两组均未出现Ⅳ级骨髓抑制。

2.2.3膀胱反应两组均出现Ⅰ、Ⅱ级泌尿系反应。其中，调强组的发生率为6.7%(5/75)，常规组为3.1%(3/98)，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.245，P=0.295)。两组均未出现Ⅲ、Ⅳ级泌尿系反应。

3讨论

一直以来，前后对穿野或四野盒式野照射是宫颈癌盆腔体外放疗局部治疗的标准治疗方式〔5〕。虽然传统的盒式四野外照射靶区剂量分布较为均匀，但是所照区域部分小肠和结肠、膀胱和直肠剂量也受到相同的处方剂量，而不同器官对放疗耐受性不同：以小肠、骨盆、结肠、骨对放射较敏感，而直肠和膀胱敏感性相对较差，放射的耐受器官主要是子宫、阴道和宫颈。这也是临床上常常会出现放射性肠炎及膀胱炎、骨髓抑制的重要原因。尤其目前晚期宫颈癌同步放化疗的临床应用，更增加了治疗过程中上述毒性反应，常导致治疗的中断或延迟。严重者可能危及生命。

IMRT作为一种精确放疗技术，通过调节照射野的强度分布，从而产生不同剂量梯度，重点提高肿瘤组织照射野的剂量，减少周围邻近的正常组织器官的照射剂量。此外，IMRT还有个优点：可以同时实现大野照射和小野追加剂量照射，降低正常组织的受量，同时缩短了治疗时间。IMRT在头颈部肿瘤、前列腺癌放疗中的应用已经得到广泛的肯定，在妇科肿瘤术后放疗的意义也已认可。Gasinska等〔6〕报告32例妇科肿瘤病人用盆腔IMRT：97.9%的PTV给予45 Gy的照射，常规照射，80%有急性反应需要药物治疗或中断放疗，盆腔IMRT的病人仅32%有急性反应需要药物治疗。Leung等〔7〕发现盆腔IMRT较常规治疗能使小肠的受照射体积减少66%，膀胱的受照射体积减少42%，直肠受照射体积减少64%。IMRT可明显减少患者的小肠、直肠、膀胱受照射体积，减轻毒副反应，从而可以使患者接受更高的照射剂量，并且患者有更好的耐受性，从而可以进一步提高局部控制率。

然而，IMRT需人力资源较高，并须繁琐的剂量验证，大大增加了临床的工作量和成本。在这种情况下，有学者不断的探索，并在IMRT的基础上演化出sIMRT技术，经过临床应用后证实：sIMRT既能减轻劳动强度、节省资源，又能较好保留IMRT的优点。耿辉等〔2〕证实sIMRT计划在靶区内的均匀性及对危及器官的保护均优3DCRT，逊于IMRT。黄曼妮等〔8〕证实sIMRT可减轻工作人员劳动强度，缩短治疗时间，简化验证程序，是一种性价比较高的放疗技术。

有研究表明，使用较低剂量的紫杉醇进行每周化疗，既能维持有效的抗肿瘤作用，又不会引起太重的骨髓抑制〔9〕。Cerrotta等〔10〕在治疗局部晚期宫颈癌时将紫杉醇作为放疗增敏剂，结果证实总有效率达63%。

同步化疗的紫杉醇主要不良反应为白细胞下降、食欲下降、肌肉关节酸痛等，经对症处理后患者可以耐受，两组胃肠道反应及骨髓抑制总体发生率均较高，联合放疗可能是主要原因。但宫颈癌患者营养状况差、处于肿瘤晚期、体内存在不同程度的慢性炎症等，可能是导致胃肠道反应的主要原因。

国外有学者〔11〕评价了IMRT对血液系统的毒性反应，结果显示，单纯放疗时很少出现严重的血液系统副作用，当联合化疗时，常规盆腔放疗组的白细胞毒性反应、白细胞和中性粒细胞明显差于盆腔调强放疗组。两组发生的Ⅱ度白细胞下降、中性粒细胞下降、血红蛋白下降的发生率分别为60% vs 31.2%、23.5% vs 15.3%、35.2 vs 15.2%。研究证实〔12〕接受>20 Gy照射的盆腔骨体积是预测血液毒性的明显影响因素，当盆腔骨V 20>75%时，宫颈癌患者接受IMRT及同步顺铂化疗患者≥2级的血液毒性反应会明显增加。

本研究中骨髓抑制两组总反应及Ⅰ～Ⅲ度反应均无统计学差异，考虑原因：(1)其他研究采用的IMRT射野多为5～7个野或5～9个野的IMRT，而本研究均为5野，且为sIMRT，这种单一设野设计针对不同患者时有一定的局限性，并且已有其他学者研究证实sIMRT计划在靶区内的均匀性及对危及器官的保护均逊于IMRT，故其可能使骨盆骨受照体积增加。(2)本研究中Ⅲb期患者均给予了单侧或双侧宫旁加量10 Gy，势必增加了骨盆的照射量，并且该期患者所占比例最高，为总例数的49.7%(86/173)，使得骨髓抑制患者的比例增加。(3)两组患者均给予紫杉醇同步化疗，该药的血液毒性与放疗叠加也使骨髓抑制增加。

综上所述，尽管本研究结果显示了较高的胃肠道反应和骨髓抑制比例，但患者均可耐受，基本可以按期完成治疗。而且IMRT作为当今放疗的发展趋势，其所具有的剂量学优势，已经得到了广泛的认可和肯定，对于宫颈癌的根治性治疗，也将会不断地完善和成熟。

4参考文献

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〔2014-03-15修回〕

(编辑袁左鸣)