新型可回撤自膨胀支架辅助栓塞颈内动脉宽颈动脉瘤的疗效及安全性

蔡烨琰孙晓川1

(重庆医科大学，重庆400331)

摘要〔〕目的探讨新型可回撤自膨胀支架(LEO)辅助栓塞颈内动脉宽颈动脉瘤临床疗效、安全性及预后。方法回顾分析颈内动脉动脉瘤89例，其中47例颈内动脉宽颈动脉瘤病例，因瘤颈相对较宽，使用LEO支架辅助弹簧圈栓塞术治疗；其余42例非宽颈动脉瘤患者单纯使用弹簧圈栓塞。术后行3D-DSA造影，术后3～6个月随访PSA或MRA，评估效果、评价安全性，随访6个月～1年，用GOS评分评价预后。结果LEO支架辅助弹簧圈栓塞术后，3例发生缺血表现，1例继发脑出血，2例死亡，在治愈率、复发率、术后及远期并发症及GOS评分方面，与单纯弹簧圈栓塞术相关数据比较，无明显差异(P>0.05)。结论新型LEO辅助栓塞颈内动脉动脉瘤闭塞效果良好，术后并发症少，预后佳。

关键词〔〕颈内动脉动脉瘤；新型可回撤自膨胀支架；栓塞术

中图分类号〔〕R651.1+2〔

基金项目：国家自然科学

通讯作者：孙晓川(1963-)，男，博士生导师，教授，主任医师，主要从事神经外科疾病研究。

1重庆医科大学附属第一医院神经外科

第一作者：蔡烨琰(1986-)，男，在读硕士，主要从事神经外科疾病研究。

单纯微弹簧圈栓塞治疗非宽颈动脉瘤能取得较高的栓塞率和治愈率，但对于宽颈动脉瘤，完全闭塞成功率仅为30%～40%〔1〕。宽颈动脉瘤包括绝对宽颈和相对宽颈。对于宽颈动脉瘤，单纯微弹簧圈栓塞容易造成弹簧圈突入到载瘤动脉而容易发生脑栓塞等严重并发症〔2〕。因此，支架的应用成为介入栓塞的重要辅助手段，尤其广泛应用于宽颈动脉瘤的治疗。可回撤自膨胀(LEO)支架系统具有X线下显影好、精确定位、安全释放、有效支撑、操作便捷等优势，目前广泛应用于临床〔3〕。本文拟探讨新型LEO支架辅助栓塞颅内动脉宽颈动脉瘤的临床疗效及安全性。

1资料与方法

1.1病例资料收集2013年12月至2014年6月重庆医科大学附属第一医院神经外科收治的颈内动脉各段动脉瘤(包括破裂与未破裂动脉瘤)并行介入手术治疗患者89例，男26例，女63例，年龄37～71岁，中位年龄53岁。<40岁者 8例，40～60 岁者60例，60～70岁者18例，>70 岁者3例。其中，动脉瘤破裂并发生自发性蛛网膜下腔出血(SAH)76例，临床症状主要表现为意识障碍、头晕头痛、恶心伴有呕吐等；未破裂动脉瘤13例，无症状或仅轻微头痛。Hunt-Hess分级：0级13例；Ⅰ级 14例；Ⅱ级49例；Ⅲ级13例。高血压55例，糖尿病9例，同时合并高血压、糖尿病6例，余无高危并发症。

1.2诊断及分组89例患者通过CTA或MRA检查初步诊断动脉瘤，术前行3D-DSA造影，明确诊断颈内动脉各段动脉瘤。根据DSA造影情况，依据瘤颈大小及动脉瘤形态，89例患者(10例为多发)中，47例宽颈动脉瘤患者使用LEO支架辅助弹簧圈栓塞，动脉瘤破裂39例，未破裂8例；HUNT-HESS分级：0级8例，Ⅰ级9例，Ⅱ级26例，Ⅲ级4例；瘤体直径：<10 mm 37例，10～20 mm 8例，>20 mm 2例。42例瘤颈较狭窄患者单纯使用弹簧圈栓塞，动脉瘤破裂37例，未破裂5例；HUNT-HESS分级：0级5例，Ⅰ级5例，Ⅱ级23例，Ⅲ级9例；瘤体直径：<10 mm 27例，10～20 mm 12例，>20 mm 3例。两组一般情况及发病情况无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方案

1.3.1术前处理入院后予以监测生命体征，控制血压、血糖等；76例SAH患者给予氨甲环酸抗纤溶、尼莫同解痉、德巴金预防癫痫等对症支持治疗；术前CTA检查或MRA检查发现为宽颈动脉瘤患者，拟行LEO支架辅助治疗，术前2 h予以阿司匹林片(300 mg，1次/d，口服)或氯吡格雷片(150 mg，1次/d，口服)，预防急性支架内血小板聚集。

1.3.2手术方式DSA造影证实患者颅内动脉瘤，测量动脉瘤直径、瘤颈宽度、载瘤动脉直径,制订手术方案,备好适当规格的LEO支架及微弹簧圈。术中导引导管内使用肝素，并静脉持续泵入尼莫同。

LEO支架辅助治疗组：微导管在微导丝辅助下超选颈内动脉动脉瘤，试行单纯弹簧圈栓塞，但由于瘤颈较宽，弹簧圈无法稳定在瘤内，遂选取与载瘤动脉直径相当的LEO支架系统，经输送导管VASCO+,在导丝引导下,其前端越过动脉瘤颈,置于载瘤动脉，逐渐完全释放支架覆盖瘤颈，调整支架位置，回撤微导管进行支架释放。后经微导管DSA瘤囊内造影确认，选取适当规格的微弹簧圈填塞瘤囊，每填塞一个微弹簧圈，造影确认位置正确之后解脱弹簧圈，重复填塞过程，至造影时无对比剂充盈瘤囊，完成动脉瘤栓塞。术中予全身肝素抗凝。

单纯弹簧圈治疗组：微导管在微导丝辅助下超选颈内动脉动脉瘤，成功置入各型号微弹簧圈成功后造影证实动脉瘤不显影，载瘤动脉通畅，完成动脉瘤栓塞。术中予以全身肝素抗凝，术后立即给予鱼精蛋白中和肝素。

1.3.3术后处理患者术后回我科重症监护室，观察患者意识、瞳孔、生命体征变化等情况。继续给予尼莫同解痉，德巴金预防癫痫等对症支持治疗。LEO支架辅助治疗组术后予监测患者凝血功能，并给予低分子肝素抗凝，嘱出院后继续阿司匹林片(100 mg，1次/d)和氯吡格雷片(75 mg，1次/d)半年，防止支架术后形成血栓。

1.4疗效评价术后立即行颈内动脉3D-DSA造影，比较两组栓塞效果，按栓塞程度分为：闭塞>95%、闭塞>60%、闭塞<50%。患者出院3个月后复查MRA，6个月后复查DSA，比较两组载瘤动脉是否通畅及动脉瘤复发率，评估远期疗效。

1.5安全性及预后根据术后复查头颅CT表现及出院前MRI检查比较两组患者术后颅内情况及术后并发症，初步评价LEO支架临床应用的安全性。患者出院6～12个月后进行电话随访，对两组进行格拉斯哥预后评估(GOS)，评价LEO支架临床应用的预后。

1.6统计学方法应用SPSS20.0软件行Pearsonχ2检验和Fisher确切概率法。

2结果

2.1手术结果89例动脉瘤病人均成功栓塞，LEO支架辅助栓塞组瘤颈<2 mm 7例，2～4 mm 30例，>4 mm 10例；单纯弹簧圈组瘤颈<2 mm 30例，2～4 mm 12例，两组间瘤颈大小比较差异显著(P<0.05)。术后DSA造影显示：LEO支架辅助栓塞术中，45例完全栓塞(闭塞程度>95%)，2例巨大动脉瘤大部分栓塞(闭塞程度>60%)。单纯弹簧圈栓塞术中，41例完全栓塞，1例大部分栓塞。3个月后复查MRA，6个月后复查DSA，最终77例患者获得DSA造影复查或MRA复查。结果显示：77例患者载瘤动脉均保持通畅(LEO支架辅助栓塞组40例，单纯弹簧圈组37例)，两组患者中各有1例动脉瘤复发，均为巨大动脉瘤(瘤体直径>20 mm)。组间比较术后疗效无明显差异(P>0.05)。

2.2术后并发症及GOS评分81例(91.01%)术后未出现明显神经系统并发症或原有神经系统症状未见明显加重。LEO支架辅助栓塞术患者中，3例术后出现缺血性脑卒中，对症支持治疗后，1例死亡，2例好转；1例继发颅内感染、肺部感染，自动出院；1例术后继发癫痫，予以抗癫痫治疗，目前癫痫未再发作；1例患者术后并发左额叶血肿，出血量大，家属放弃手术治疗，死亡。单纯弹簧圈栓塞术后，2例Hunt-Hess Ⅲ期合并高血压糖尿病患者，术后脑血管痉挛，肢体活动障碍，经治疗好转。考虑患者术后出现癫痫及颅内感染与支架的应用无明显相关性，故不纳入统计分析。出院大部分患者6～12个月后获得电话随访。其中LEO辅助与单纯弹簧圈治疗组各有1例失访，最终完成随访87例，随访率97.75%。随访87例患者中，GOS评价患者恢复优、良者 75例(GOS评分5分，其中LEO支架辅助栓塞组39例，单纯弹簧圈组36例)，轻度残疾者7 例(GOS评分4分，其中LEO支架辅助栓塞组4例，单纯弹簧圈组3例)，重度残疾3例(GOS评分3分，其中LEO支架辅助栓塞组1例，单纯弹簧圈组2例)，2例死亡(GOS评分1分，均为LEO支架辅助栓塞组患者)。经统计学分析，两组预后恢复优、良的效果无显著差异(P>0.05)。

3讨论

支架的运用具有很多优势：如支架使动脉瘤腔内的血流速度减慢，降低了血流对动脉壁的冲击力，有利于瘤体的闭塞〔4〕；支架结合弹簧圈可促进动脉瘤内血栓形成，防止弹簧圈突入载瘤动脉，达到最终瘤颈解剖学愈合的目标〔5〕。

LEO支架系统是镍钛合金自膨胀颅内支架，输送导管VASCO达目标血管,撤出微导丝,经输送导管尾端推入LEO支架,支架完全于输送导管腔内前行,方便输送、保护支架，避免支架与输送过程中的血管壁接触,保护血管内膜不受损伤,支架与血管壁之间不存在摩擦力,使得支架顺利通过迂曲血管达到目标区域〔6〕。

本研究中LEO支架辅助栓塞患者复查均可见分支血管保持通畅，提示该支架在随访期间内对于分支血管的通畅性无影响。2例复发患者均为巨大动脉瘤，初步说明动脉瘤体大小对动脉瘤的复发有一定影响，但与是否应用支架无明显相关性。比较两组患者术后与介入相关的并发症，表明LEO支架应用安全性值得肯定。随访病人的GOS 评分显示，LEO支架的应用并未对患者的远期预后产生影响。术后运用抗凝治疗，因个体凝血功能差异，可能继发严重脑内血肿形成，说明支架的应用仍存在一定的潜在风险，包括：①支架置入载瘤动脉以及通过迂曲血管时易引起血管痉挛；②支架具有潜在致血栓形成风险，术中、术后应用抗血小板治疗可降低血栓形成风险，有助于预防缺血性脑卒中，但这又会干扰并延迟动脉瘤内的血栓形成；③支架诱导内皮增殖可能导致载瘤动脉狭窄，应用药物涂层的改良支架可能有助于降低此类风险〔7〕;④受支架累及的血管开口长期开通问题以及术后大量应用抗凝药物增加颅内出血的风险，一旦发生这些并发症，将使临床治疗相当棘手。

4参考文献

1Beretta F,Andaluz N,Zuccarello M.Aneurysms of the ophthalmic (C6) segment of the internal carotid artery 〔J〕.J Neurosurg,2004;48(4):149-56.

2张静波,吴中学.颅内宽颈动脉瘤血管内治疗的进展〔J〕.国外医学·脑血管病分册,2002;10(4):282-4 .

3水少锋,韩新巍,赵明.LEO支架辅助栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤〔J〕.中国实用神经疾病杂志,2008;11(5):6-9.

4Lieber BB,Gounis MJ.The physics of endoluminal stenting in the treatment of cerebrovascular aneurysms 〔J〕.Neurol Res,2002;24(1):33-42.

5Fiorella D,Albuquerque FC,Han P,etal.Preliminary experience using the Neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms〔J〕.Neurosurgery,2004;54(1):16-7.

6Brisman JL,Song JK,Niimi Y,etal.Treatment options for wide-necked intracranial aneurysms using a self-expandable hydrophilic coil and a self-expandable stent combination〔J〕.Am J Neuroradiol,2005;26(5):1237-40.

7王书祥,甄勇,吕朋华,等.支架辅助弹簧圈介入栓塞颅内宽颈动脉瘤〔J〕.介入放射学杂志,2012;21(6):501-3.

〔2014-08-11修回〕

(编辑袁左鸣/徐杰)