罗　毅　丁晓川　侯伟光　刘煊文　张　强　陈　丹　刘德敏

(363医院，四川　成都　610041)



经皮椎间孔镜下椎间盘切除术治疗老年复发性腰4/5椎间盘突出

罗毅1丁晓川侯伟光刘煊文张强陈丹刘德敏

(363医院，四川成都610041)

摘要〔〕目的探讨经皮椎间孔镜下椎间盘切除术治疗复发性腰4/5椎间盘突出的短期临床疗效。方法2009年1月至2012年1月对21例椎间盘镜治疗腰4/5椎间盘突出复发患者行经皮椎间孔镜下椎间盘切除术，男14例，女7例，年龄64～89岁，平均年龄71.4岁，并进行了2～5年的临床随访。结果21例患者均完全获得随访，平均随访时间31个月。平均手术时间53.5 min，平均术中出血量26.4 ml、平均切口长度0.7 cm、平均住院3.2 d、术后下床时间1 d。2例患者出现并发症，1例出现椎间盘炎，1例出现脑脊液漏。术前与末次随访腰腿疼痛VAS评分比较差异显著(P<0.05)；椎间隙高度、椎体位移距离比较无统计学差异(P>0.05)。根据Macnab临床疗效标准：优8例，良9例，可2例，差2例，优良率81.0%。结论经皮椎间孔镜下椎间盘切除术治疗复发性腰4/5椎间盘突出症短期疗效满意，但随访时间短，中、长期临床疗效有待观察。

关键词〔〕椎间孔镜；腰4/5椎间盘突出

1成都中医药大学临床医学院

侯伟光(1965-)，男，硕士，主任医师，主要从事脊柱外科研究。

第一作者：罗毅(1982-)，男，博士在读，主治医师，主要从事脊柱外科研究。

腰椎间盘突出症术后复发是指腰椎间盘突出症患者行腰椎间盘髓核摘除术后症状消失或明显缓解，经过一定时间(>6个月)后，同一间隙残留椎间盘再次突出致腰腿疼痛等临床症状〔1〕。老年患者常常伴有多项内科并发症，椎管内粘连明显，采用常规的翻修手术患者麻醉往往难以耐受，且手术风险大。随着经皮椎间孔镜在临床上广泛应用，仅需要局部麻醉，由后外侧入路，不需要椎板和关节突的切除，不需要进行神经和硬膜囊的牵拉，从理论上说，可以避免经后入路处理首次手术造成的瘢痕组织，减少后路结构的破坏，较少硬膜囊及神经损伤的风险。

1资料与方法

1.1一般资料2009年1月至2012年1月共21例椎间盘镜治疗腰4/5椎间盘突出症复发的患者行经皮椎间孔镜下椎间盘切除术，其中男14例，女7例，年龄64～89岁，平均71.4岁。复发时间8个月至13年，平均7.7年。椎间盘突出类型为后正中型3例，后外侧15例，椎间孔型2例，极外侧型1例。初次手术行椎间盘镜下椎间盘摘除18例，行开放手术3例。伴发糖尿病12例，高血压9例，COPD 6例，冠心病7例。所有患者复发后行正规保守治疗3个月无效，神经定位体征和影像学表现相符。

纳入标准：①老年患者；②腰椎CT、MRI影像学证实与临床表现相符;③单节段腰椎间盘突出;④术后复发。排除标准：①非间盘病变所致腰腿疼痛的腰椎疾患;②间盘炎性病变改变;③椎间盘源性腰痛;④多节段腰间盘突出;⑤合并非单纯间盘突出所致的脊柱疾患;⑥严重内科基础疾患不能耐受手术者;⑦对造影剂过敏者;⑧严重心理精神疾患不能配合手术者。

1.2手术方法患者取俯卧位，1%利多卡因局部浸润麻醉，用22号穿刺针透视下对准上关节突外侧穿刺，正位透视针尖位于棘突正中央，侧位位于椎间隙中后1/3处，退出针芯，经穿刺针向盘内注射亚甲蓝、碘海醇混合液行髓核造影和染色，行诱发试验，并观察髓核造影形态及纤维环破情况。沿穿刺针插入导丝，退出穿刺针，切开皮肤6～7 mm，沿导丝逐级扩张，直至插入6 mm的工作套管，透视明确工作套管位置，正位不越过脊突中线，侧位在椎体间隙后1/3处。内镜插入工作套管内，先行冲洗，清除视野中的絮状软组织，抓取被美蓝染色的病变髓核组织，直至清晰地看到后纵韧带和神经根周围脂肪组织，必要时逐渐将工作套管向椎间孔深处推进或向椎间孔外侧退出，用微型髓核钳取出游离脱出的髓核组织，再用可屈射频电极在直视下行残存髓核组织消融，直至椎间孔内外镜下无明显蓝染的髓核组织为止。直到可清晰地看到神经根减压松解和随呼吸波动脂肪组织。询问患者下肢疼痛缓解程度，检查患肢直腿抬高试验是否明显改善，以判定手术疗效〔2〕。

1.3手术前后处理术后使用抗生素1 d，常规脱水和激素静滴3 d，激素逐渐减量，术后当天行直腿抬高试验和腰背肌功能锻炼。第2天带腰围下地行走。逐渐进行腰背肌功能锻炼。3 w后恢复日常工作、生活。

1.4疗效评价标准记录手术时间、并发症、卧床与住院时间、术前术后末次随访时平片手术椎体间隙高度、动力位片椎体位移距离等指标，计算腰椎椎体间隙高度、位移距离并观察其变化情况。患者术后疼痛评估采用视觉模拟评分法(VAS)〔3〕。临床随访采Macnab标准〔4〕评价临床疗效：优：无痛、无活动受限；良：偶尔有腰或腿痛、不影响工作和生活；可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活；差：疼痛和功能无任何改善。记录任何与手术相关的并发症。

2结果

所有患者均顺利完成手术，无中转开放手术病例，均手术时间53.5 min，平均术中出血量26.4 ml、平均切口长度0.7 cm、平均住院3.2 d、术后下床时间1 d。2例患者出现并发症，1例术后4 d出现腰背部剧烈痉挛性疼痛，血沉、C反应蛋白高，考虑椎间盘炎，予以抗感染、对症治疗，术后4月症状缓解；1例出现脑脊液漏，予以补液后好转。

21例患者均完全获得随访，平均随访时间31个月。根据Macnab临床疗效标准：优8例，良9例，可2例，差2例，优良率81.0%。患者、术后末次随访时腰腿疼痛VAS评分〔(8.4±1.3)分〕、较术前〔(1.8±1.4)分〕有明显改善(P<0.05)。手术椎体间隙高度分别为(8.2±1.1)mm、(8.4±1.4)mm；椎体位移距离分别为(0.1±0.1)mm、(0.1±0.1)mm，差异无统计学意义(P>0.05)。

术后4例患者疗效不满意，3例因患者有神经根管的狭窄，1例患者合并退行性腰椎不稳。4例患者中3例行开放性后路椎管减压，椎间植骨，椎弓根螺钉内固定术。

3讨论

老年患者常常伴有多项内科并发症，椎管内粘连明显，采用传统的翻修手术患者麻醉往往难以耐受，且手术风险大。传统的后路开放手术常采取后正中的切口，需要进行肌肉、韧带的剥离，肌肉的牵拉，椎板和小关节突的切除，神经和硬膜囊的牵拉。即使在手术完美的情况下，还是可能引起脊柱的不稳和疤痕粘连等再次出现腰痛或坐骨神经痛，影响患者术后的效果。Hjikata〔5〕首先采用非直视下经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)。Kambin等〔6〕对“安全三角”进行描述，并随后通过后外侧入路在关节镜的直视下进行椎间盘摘除获得了成功。此术式不需要椎板和关节突的切除，不需要进行神经和硬膜囊的牵拉，只需要局部的麻醉，基本不影响脊柱后柱的稳定性〔7〕。因该术式经由后外侧入路，不需要椎板和关节突的切除，不需要进行神经和硬膜囊的牵拉，从理论上说，可以避免经后入路处理首次手术造成的瘢痕组织，减少后路结构的破坏，较少硬膜囊及神经损伤的风险。

经后路的开放手术长期以来是椎间盘突出症复发的常规诊疗方案，但逐渐被内窥镜下翻修术所替代。Isaacs等〔8〕报道了在椎间盘镜下对10例行开放椎间盘切除术患者进行椎间盘镜的翻修，取得了良好的临床疗效。王建等〔9〕报道了同节段同侧出现复发性腰椎间盘突出症的患者8例，并再次采用椎间盘镜翻修，取得了良好的临床效果。但Isaacs等〔8〕所报道的平均手术时间达到98.5 min，周跃等所报道通过椎间盘镜翻修所需时间达到68 min，均明显高于本组患者的平均手术时间。究其原因，可能于经后路再次手术组织结构不清、局部瘢痕组合形成、粘连较重相关；且椎间盘镜学习曲线陡峭，对于椎间盘镜下行翻修术对术者要求太高，推广困难。

Ahn等〔10〕认为该方法能有效地对椎间孔和椎管进行减压。Hoogland等〔11〕也对262例椎间孔镜治疗手术复发后的腰椎间盘突出症患者进行翻修，优良率达85.7%。徐少克〔12〕对2例间孔镜治疗手术复发后的腰椎间盘突出症患者进行2年随访，优良率达81.2%，认为该术式不需处理瘢痕组织，不破坏更多的脊髓结构，手术时间短，并发症少。本组患者中，有1例患者中出现椎间盘炎，考虑和术中穿刺角度的原因穿刺到肠道所致。有4例患者疗效不佳，3例患者行开放手术翻修，考虑原因为严格掌握手术适应证所致，其中3例患者合并神经根管狭窄，椎间孔镜处理困难，而1例患者合并退变性腰椎不稳。故徐少克〔12〕总结了椎间孔镜翻修复发性腰椎间盘突出症的手术禁忌证：①侧隐窝狭窄；②钙化性椎间盘突出；③合并严重神经症状。

笔者认为椎间孔镜下复发腰椎间盘突出症的翻修有如下优点：①经由后外侧入路，不需要椎板和关节突的切除，不需要进行神经和硬膜囊的牵拉，可以避免经后入路处理首次手术造成的瘢痕组织，减少后路结构破坏，较少硬膜囊及神经损伤的风险。②最大限度保持脊柱运动单元的完整性，维持脊柱的稳定性。③可以处理椎间盘镜处理困难的极外侧椎间盘突出。

参考文献4

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4Lehmann TR，Brand RA，German TW.A low back rating scale〔J〕.Spine，1983;8(3)：309.

5Hjikata S.Percutaneous nucleotomy：a new concept techinique and 12 years experience〔J〕.Clin Orthol,1989；(238)：24-43.

6Kambin P，O'Brein E，Zhou L，etal.Arthroscopic microdiscectomy and slective fragementectomy〔J〕.Clin Orthol,1989;(347)：150-67.

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8Isaacs RE，Podichetty V，Fessler RG．Microendoscopic discetomy for recurrent disc herniatinns〔J〕.Neurosurg Focus,2003;15(3)：111.

9王建，周跃，初同伟,等.显微内窥镜下椎间盘切除术治疗复发性腰椎间盘突出症〔J〕.中华脊往脊髓杂志，2007;17(5)：350-3.

10Ahn Y，Lee SH，Park WM，etal.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent disc hemiation：surgical technique，outcome，and prognostic factors of 43 consecutive cases〔J〕.Spine，2004;29(3)：326-33.

11Hoogland T，van den Brekel-Dijkstra K，Schubea M，etal.Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation：a prospective，cohort evaluation of 262 consecutive cases〔J〕．Spine，2008;33(2)：973-8.

12徐少克.经皮内窥镜下手术治疗复发性腰椎盘突出症〔J〕.中华脊往脊髓杂志，2010;20(7)：541-3.

〔2014-11-19修回〕

(编辑李相军)

通讯作者：丁晓川(1961-)，男，副主任医师，主要从事脊柱外科研究。

基金项目：四川省科技厅支撑课题(05SG022-008)

中图分类号〔〕R68〔

文献标识码〕A〔

文章编号〕1005-9202(2015)21-6181-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.086