尹书东

（湖南省常宁市中医院，湖南 常宁 421500）

微创固定治疗不稳定骨盆骨折78例临床疗效分析

尹书东

（湖南省常宁市中医院，湖南 常宁 421500）

目的分析微创固定治疗不稳定骨盆骨折的临床疗效。方法择取我院近期接诊的78例不稳定骨盆骨折患者，根据患者的骨折类型对其实施针对性的微创固定治疗，并进行疗效评价。结果随访1～3年，全部患者均未发生切口感染、内固定松动及骨折不愈合等并发症，患者骨折愈合时间（15.1±2.2）周。根据Matta标准：75例复位满意、3例可；根据Majeed标准：41例优、34例良、3例可，优良率96.15%。结论微创固定治疗在不稳定骨盆骨折的治疗中具有明显的优势，其手术创伤轻、骨折愈合快、固定效果佳、并发症少，值得临床推广应用。

不稳定性；骨盆骨折；微创固定

骨盆骨折是一种高能量损伤，多见于交通事故、高处坠落等，损伤严重，若救治不及时、不妥当则可导致较高的致残、致死率。据统计显示，在骨盆骨折中有7%～20%为不稳定骨折，对患者的生命安全有着巨大的威胁，在过去很长时间内尽管对骨盆骨折致残、致死率控制方面取得了长足的进展，但其仍是创伤领域最为棘手的难点之一[1]。20世纪90年代，切开复位、内固定治疗逐渐在临床应用，虽然其疗效优于保守治疗，但这种开放式手术的创伤性较大、并发症较多。近年来，伴随着影像学、手术技术、骨盆生物力学研究的不断成熟，微创固定治疗已逐渐替代了传统的开放式手术而成为骨盆骨折治疗的首选措施。我院近期应用该术式对78例不稳定骨盆骨折患者实施了治疗，取得了理想的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：择取我院骨科在2009年3月至2011年2月收治的78例不稳定型骨盆骨折患者，全部患者均经临床影像学确诊，并根据术前检查明确骨折类型、部位及骨盆稳定性，同时排除受伤超过2周，伴有严重骨质疏松及严重肝肾、心肺器官病变与严重慢性疾病不宜手术的患者。78例患者中男50例，女28例；年龄25～58岁，平均年龄（39.7 ±6.3）岁。致伤原因为：47例车祸致伤、23例高处坠落致伤、8例重物挤压致伤。患者合并伤情况：15例合并肋骨骨折、19例合并上肢骨折、15例合并脏器损伤、4例合并骶丛神经损伤、26例患者合并下肢骨折、3例患者合并颅脑损伤。参照Tile骨折分型：B1型7例、B2型6例、C1型39例、C2型23例、C3型3例。

1.2 术前准备：患者入院后，对伴有休克症状的患者应给予积极的抗休克、输血等治疗，并行患侧股骨髁上牵引，牵引重量一般为患者自身体质量的1/5左右，牵引过程中将床脚垫高30 cm以抵抗骨牵引，牵引3～7 d，并在证实垂直移位完全或基本复位后进行手术治疗。

1.3 手术治疗：手术均在连续硬膜外麻醉下进行，手术形式根据患者Tile分型进行选择，其中主要包括骨盆前环及骨盆后环微创固定，本组骨盆前环固定术中26例行经皮耻骨支螺钉固定，7例行经皮耻骨联合螺钉固定；骨盆后环固定术中13例行经皮骶髂螺钉固定，32例行经皮重建钢板固定。具体手术方法如下：①经皮耻骨支螺钉，取仰卧位，C型臂下定位，分别于两侧耻骨结节下1 cm处沿耻骨支走行方向穿刺，到达骨折处后借助导针，辅以下肢牵引骨折复位后继续进针4 cm左右，之后沿导针方向拧入长度、直径合适的螺钉固定。②经皮耻骨联合螺钉固定，取仰卧位，C型臂下定位耻骨联合，透视下纠正两侧耻骨结节水平或垂直移位，经皮将骨盆钳两齿放置于两侧耻骨结节进行临时固定，并与一侧齿下平行耻骨结节上缘向对侧后方以15°～20°角方向斜行钻入导针，导针与耻骨结节上缘保持1 cm间距，沿着导针方向拧入合适螺钉固定。③经皮重建钢板固定，取俯卧位，沿两侧髂后上棘外侧顺髂嵴方向作长约3～6 cm的弧形切口，充分暴露髂后上棘后将臀肌自髂骨外板向外下方骨膜下剥离，暴露外板后选取重建钢板，长度以两侧可固定3枚以上螺钉为宜。在行钢板固定前将一侧预弯塑形，在患侧将钢板送到对侧后行钢板对侧的预弯塑形，将钢板放置在两侧髂骨背侧，拧入螺钉。④经皮骶髂骨螺钉固定，取俯卧位，患肢牵引，于髂后上棘旁侧4 cm左右处做1 cm的小切口，分离软组织直达髂骨。定位套管插入髂骨位置，透视正位、出口位，套管平行S1上部及骶孔上缘后向前倾斜20°、向上倾斜10°，之后取长约2 mm导针缓慢打入直达S1椎体，沿着导针方向拧入空心加压螺钉固定。

1.4 术后处理：术后常规抗生素预防感染治疗，术后第1天指导患者进行半卧位功能锻炼，3周后指导患者拄拐下地不负重行走或根据情况进行部分负重行走，术后3个月再复查显示骨痂形成、骨折线模糊的情况下可指导患者独立行走并逐步进行体力劳动。

1.5 观察项目：Matta标准[2]评定：根据骨盆三个位置平片处骨折最大移位距离进行，其中低于4 mm为优，5～10 mm为良，10～20 mm为可，高于20 mm为差；Majeed标准[3]评定，根据疼痛、术后工作能力、端坐、站立、性生活五方面进行。

2 结 果

随访1～3年，全部患者均未发生切口感染、内固定松动及骨折不愈合等并发症，患者骨折愈合时间（15.1±2.2）周。根据Matta标准，26例优、49例良、3例可；根据Majeed标准，41例优、34例良、3例可，优良率达96.15%。

3 讨 论

不稳定骨盆骨折属于高能量损伤，该骨折常常合并各种并发症，具有较高的致残率、病死率。以往开展的切开复位内固定治疗，其疗效虽优于过去的保守治疗，但手术也存在创伤性大、出血量多、感染概率高等缺点，其也容易损伤机体内重要的神经、血管、脏器等，因此存在着较大的手术风险。近年来，伴随着医学影像学技术的更新、临床对骨盆结构、生物力学特点、骨折机制等的进一步研究，使得微创固定技术成为了骨盆骨折治疗的发展方向[4]。

不稳定骨盆骨折的远期疗效不仅与周围软组织的损伤有关，也与骨盆的稳定性有着密切的联系。生物力学研究表明，骨盆刚度3/5来自骨盆后方结构、2/5来自前方结构[5]，因此在对骨盆稳定性进行重建时，应从前后环两个方面进行考虑。微创固定治疗是近年来在临床应用的新型技术，本研究所应用的四种手术方式都是比较常见的微创固定手术，其对比传统的开放式手术，其优点在于[6]：手术的创伤性较轻、对软组织的剥离较少、手术的时间较短；手术尽可能的保护了骨折端的血供，利于术后骨折的愈合；可靠的固定为患者术后早期活动提供了扎实的稳定性，从而减少术后的卧床时间、感染等并发症的发生率，促进了患者的功能恢复。在此笔者就微创固定手术适应证进行如下总结：旋转/垂直不稳定骨盆骨折；不需进行骶神经或骶管减压的骨盆骨折；无移位或移位较小的骨盆骨折；有移位但经术前牵引满意或闭合复位较为容易的骨盆骨折。

微创固定治疗不稳定骨盆骨折，其不仅使得骨折得到了有效的固定，还避免了开放式手术创伤大、出血多及影响患者早期康复等缺点。但任何一种术式都不可能是完美的，微创固定治疗也存在着一定的局限性，如合适的骨折类型、术前准确的复位等。此外，空心钉固定因需要避开血管、神经等，其固定范围也受到了一定的限制；肥胖、气腹患者对于C型臂的定位也有困难等都阻碍了微创固定技术的发展应用[7]。本研究对78例不稳定骨盆骨折患者实施了微创固定治疗，结果显示优良率高达96.15%。因此，在把握好手术适应证的情况下，微创固定治疗在不稳定骨盆骨折的治疗中具有明显的优势，其手术创伤轻、愈合快、固定效果佳、并发症少，值得临床推广应用。

[1]Lewis Flint H,Cryer G.Pelvic Fracture:The Last 50Years[J].J Trauma,2010,69(3):483.

[2]Matta JM,Saucedo T.Internal fixation of pelvic ring fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,1989(242):83-97.

[3]Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg Br,1989,71(2):304-306.

[4]王朝晖,何波涌,谢仙勇,等.经皮骶髂螺钉固定治疗TileC型骨盆骨折.中国骨与关节损伤杂志,2010,25(10):952-953.

[5]Schwend RM,Sluyters R,Najdzionek J.The pylon concept of pelvic anchorage for spinal instrumentation in the human cadaver[J].Spine,2003,28(6):542-527.

[6]任明光,罗从风,陈健,等.C形臂X线机透视与导航下经皮空心螺钉内固定治疗骨盆骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(10):923-927.

[7]陈红卫,赵钢生,叶招明.经皮微创内固定治疗不稳定骨盆骨折[J].中国骨伤,2010,23(7):541-543.

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1671-8194（2015）04-0134-02