不典型心肌梗死患者急诊快速识别

2015-01-25洪德瑞,张春德

中国老年学杂志 2015年17期

不典型心肌梗死患者急诊快速识别

洪德瑞张春德1

(淮南市第一人民医院急诊科，安徽淮南232007)

摘要〔〕目的探讨不典型表现心肌梗死(MI)在急诊的快速识别。方法回顾分析2012年1月至2014年12月接受急诊急救的52例不典型表现MI患者的临床表现及心电图特征等临床病例资料，旨在指导急诊早期识别不典型表现MI，并给予及时的急救处理，提高患者的临床预后，降低患者的病死率。结果52例患者均无典型胸痛。首发症状表现为呼吸系统症状16例(30.77%)，其中呼吸困难6例，哮喘8例，发绀2例；首发症状表现为消化系统症状17例(32.69%)，其中上腹疼痛11例，恶心、呕吐、腹泻3例，下腹剧痛2例，呕血、黑便1例；首发症状表现为神经系统症状11例(21.15%)，其中晕厥5例，牙痛、头颈部疼痛、下颌部酸2例，烦躁、意识模糊3例，左侧肢体无力1例；首发症状表现为运动系统症状8例(15.38%)，其中颈项痛2例，左肩及左上肢疼痛5例，右肩胛区痛1例。所有患者均在入院后经反复检查常规12导联心电图及进一步辅助检查，确诊为急性MI(AMI)。所有患者均获得抢救治疗，46例病情好转后护送入心血管内科监护室继续治疗，其中22例42.31%最终痊愈，24例(46.15%)好转，6例抢救无效死亡。结论对不典型AMI的早期诊断应有全面准确的认识，对存在有冠心病病史、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、意识模糊等症状患者要早期行心电图及心肌酶检查，在最短的时间内及时恰当的急诊处理能减少心肌受损，从而提高患者临床治疗效果，改善患者预后。

关键词〔〕急诊；心肌梗死

中图分类号〔〕R542.2+2〔文献标识码〕A〔

1淮南市第一人民医院心血管内科

第一作者：洪德瑞(1970-)，男，主治医师，主要从事急诊医学的研究。

急性心肌梗死(AMI)临床病程急骤而危险，急性期病死率高达10%～20%〔1～3〕。早期诊断治疗可显著降低AMI病人的近期和远期病死率〔4,5〕。本研究旨在指导急诊早期识别不典型表现MI，并给予及时的急救处理，提高患者的临床预后，降低患者的病死率。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月至2014年12月在我院接受急诊急救的不典型表现MI患者52例，其中男29例，女23例；年龄48～75岁，平均(62.35±10.21)岁；病程2～48 h，平均(8.21±5.13)h；并发高血压20例，高血脂12例，冠心病12例，糖尿病9例。52例不典型表现心肌梗死患者中发生误诊9例。其中急性胃炎2例，急性心功能衰竭2例，急性胆囊炎1例，急性肠炎1例，心律失常2例，心源性休克1例。

1.2检查方法所有患者在入院后均接受心电图检查及心肌酶检测。其中心电图检查采用常规12导联心电图进行检查，心肌酶检查采用速率法进行检测，具体检测指标包括肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)等〔6〕。

1.3急诊处理(1)基本抢救：根据患者病情进行有效抢救措施，本组就诊时均怀疑或确诊不典型MI。立即让患者保持绝对安静卧床休息状态，心电监护，止痛和镇痛，不宜进行活动，防止并发症的发生。及时采集患者的血液标本进行血常规、血生化、凝血及血型检查，建立静脉通道。(2)药物抢救：针对患者临床症状立即嚼服阿司匹林0.3 g氯吡格雷0.3 g，并及早静滴硝酸甘油或口服速效救心丸，病情需要可进行重复，对无溶栓禁忌证的患者积极给予静脉溶栓用0.9%生理盐水100 ml加入尿激酶150万U静脉滴入；对合并缓慢心律失常的患者积极进行抗心律失常治疗，首先用阿托品，无效时使用异丙肾上腺素，心率控制在50～60次/min〔7〕；在溶栓时要密切关注患者病情变化，监测患者生命体征变化；心源性休克者，给抗休克治疗，待血压、心律平稳后，准备好抢救药物及工具，护送心内科监护室进一步诊治。

2结果

2.1患者就诊时的首发症状52例患者均无典型胸痛。首发症状表现为呼吸系统症状16例(30.77%)，其中呼吸困难6例，哮喘8例，发绀2例；首发症状表现为消化系统症状17例(32.69%)，其中上腹疼痛11例，恶心、呕吐、腹泻3例，下腹剧痛2例，呕血、黑便1例；首发症状表现为神经系统症状11例(21.15%)，其中晕厥5例，牙痛、头颈部疼痛、下颌部酸2例，烦躁、意识模糊3例，左侧肢体无力1例；首发症状表现为运动系统症状8例(15.38%)，其中颈项痛2例，左肩及左上肢疼痛5例，右肩胛区痛1例。

2.2不典型表现MI患者的心电图表现患者的心电图表现特有症状Q波出现及ST抬高，进一步检查患者的心肌酶指标，其中CK(541.95±82.16)U/L，CK-MB(95.61±27.29)U/L,LDH(633.24±128.41)U/L,AST(126.31±27.44)U/L。心电图定位MI部位:前壁15例(28.85%)，前间壁11例(21.15%)，心内膜下9例(17.31%)，广泛前壁8例(15.38%)，侧壁5例(9.62%)，后壁4例(7.69%)。

2.3患者的最终治疗转归情况52例患者经观察及进一步辅助检查，均确诊为AMI。所有患者均获得抢救治疗，46例患者病情好转后护送入心血管内科监护室继续治疗，其中22例(42.31%)最终痊愈，24例(46.15%)患者好转46.15%，6例抢救无效死亡。

3讨论

20%～30%MI患者无症状或症状不典型，从而引发误诊漏诊，错失最佳治疗时机。其中不典型急性MI约占20%，当患者以不典型MI就诊时，临床表现多样〔8～10〕；但是笔者发现其中仍然有一些特点：(1)老年患者所占比例很高，且年龄越大，发生率越高，这主要是由于老年患者冠状动脉硬化狭窄程度较重，病变发展缓慢，动脉硬化致痛觉神经功能降低，长期慢性冠状动脉供血不足，侧支循环较丰富，在此基础上新梗死的面积不大，心肌纤维化与变性使感觉神经末梢受损；老年人痛觉敏感性下降，痛阈升高；某些患者因心衰休克等症状明显掩盖疼痛，致使无痛性MI发生率高〔11～13〕；老年人脑动脉硬化大脑长期缺氧，老年期认知能力降低，使痛觉迟钝，结果导致脑供血进一步减少，不能准确叙述病情〔14〕。(2)前壁发生率高。(3)并发症多，如有似脑卒中起病和合并脑梗死者。笔者体会，对有以下表现者，应警惕非典型AMI，首发症状表现为呼吸困难、哮喘、发绀等呼吸系统症状；上腹疼痛、恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状；晕厥、牙痛、下颌部酸、烦躁、意识模糊、左侧肢体无力等神经系统症状；颈项痛、肩及左上肢疼痛等运动系统症状。针对这些患者应及时进行12导联心电图和心肌酶检测，并观察其动态变化〔15〕。

4参考文献

1马芷琴，张宏考.54例急性心肌梗死患者误诊的临床分析及防治〔J〕.中国老年保健医学，2013；11(5)：62-3.

2周贤根.不典型急性心肌梗死20例首诊误诊分析〔J〕.实用医学杂志，2009；25(2)：260-1.

3侯景玉.不典型急性心肌梗死89例临床分析〔J〕.中国现代药物应用，2011；5(18)：24-5.

4安高华.不典型急性心肌梗死的临床特点分析〔J〕.中国现代药物应用，2015；9(2)：37-8.

5靳培敏.不典型急性心肌梗死急诊误诊分析60例〔J〕.中国实用医刊，2011；38(21)：96-7.

6党卫红.不典型急性心肌梗死临床分析〔J〕.中国医药导报，2010；7(36)：145-6.

7王珠秀，徐丛，张一达.急诊非典型急性心肌梗死58例分析〔J〕.河北医药，2009；31(9)：1093.

8王晓鹏，王红燕.不典型心肌梗死6例临床分析〔J〕.中国实用医药，2009；4(22)：175.

9王岚，刘倩，田春辉，等.非典型急性心肌梗死的急诊救治〔J〕.临床荟萃，2014；29(2)：234-6.

10朱平，齐三利.非典型急性心肌梗死患者的早期诊断及急诊处理〔J〕.现代预防医学，2012；39(11)：2905-7.

11杨云霞.非典型心肌梗死23例临床分析〔J〕.临床医学，2008；28(7)：37-8.