胃食管反流病的诊疗

张岩赵松任爽1李向楠朱登彦赵佳黄琪吴彬卢家奇吴恺

(郑州大学第一附属医院胸外科，河南郑州450052)

关键词〔〕胃食管反流病；诊断；治疗

中图分类号〔〕R655.4〔

基金项目：河南省高校科技创新团队基金(No.13IRTSTHN011)

通讯作者：赵松(1963-)，男，主任医师，博士生导师，主要从事胸部肿瘤的基础与临床诊治研究。

1郑州大学第一附属医院肿瘤内科

第一作者：张岩(1989-)，男，在读硕士，主要从事胸部肿瘤的基础与临床诊治研究。

胃食管反流病(GERD)的致病因素复杂，病理损害多变，疾病自然病程不一致，内外科治疗结果均不稳定，而且患者的期望值往往高于实际治疗结果。因此，外科医生应对GERD的病理生理有清晰的认识，熟练掌握各种评价手段，谨慎选择外科指征并灵活使用各种抗反流手术技术。

1GERD的分型及病理生理机制

1.1GERD分型GERD分为非糜烂性反流病(NERD)、糜烂性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)。其中NERD最常见。EE可以合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。BE有可能发展为食管腺癌。Fass等〔1〕提出GERD 3种类型相对独立，相互之间不转化或很少转化，而有些学者则认为这三者之间可能有一定相关性。这3种疾病形式之间相互关联及进展的关系需要进一步研究。

1.2GERD病理生理机制主要为抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用增强。胃食管交界处(EGJ)高压带是防御胃食管反流(GER)发生的重要屏障，主要包括下食管括约肌(LES)和膈脚。EGJ抗反流屏障功能降低有3种机制：(1)LES压力低下或膈脚机能障碍，无解剖结构异常；(2)一过性松弛(TLESR)，不伴有解剖结构的异常；(3)EGJ的组织结构异常以及食管裂孔疝。近年来的研究表明，TLESR可能是GERD的主要病理生理基础，TLESR是指非吞咽情况下LES发生自发性松弛，可持续8～10 s，松弛时间明显长于吞咽时的LES，并常伴有GER。在防御机制下降的基础上，反流物对食管黏膜攻击作用增强是GERD病理生理机制的另一主要方面。研究表明，当胃内为酸性时，氢离子是主要的攻击因子。而当胃内为碱性时，非结合胆盐和胰酶则成为主要的攻击因子〔2〕。

2GERD的临床特点及与相关呼吸系统疾病的相互作用

2.1GERD的临床特点以往通常将GERD的症状分为典型与非典型。近年来发现与GERD相关的症状日益增多，Fass等〔1〕将其分为典型症状、非典型症状和消化道外症状。典型症状是胃灼热、反酸；非典型症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心；消化道外症状包括呼吸道及其他部位(如心脏)的症状，以呼吸道相关症状最为常见。GER相关呼吸道症状可分为(1)上呼吸道症状：声音嘶哑、咳嗽等。(2)下呼吸道症状：顽固性咳嗽、咳痰、喘息等。多个小样本研究表明GERD还与晚期肺部病变相关，如特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺移植患者均有较高的GERD患病率，在肺移植患者的气道中还发现有反流物(如胆盐)吸入的迹象，但由于检测手段、样本量和实验设计的不足尚不能得出更明确的结论〔3〕。非典型症状和消化道外临床表现是GERD研究的热点，尽管这些症状和GERD之间有明显的相关性，但因果关系的程度还不清楚。由于食管外症状与GER关系的隐秘性，临床医师容易忽视该疾病，临床医生对上述发作性咳、喘、胸闷和气短等呼吸道症状通常作出哮喘的诊断。对症治疗可暂缓症状，但疾病往往持续进展。

2.2GER与相关呼吸系统疾病的相互作用GER通过以下两种机制引发呼吸系统疾病〔4〕：(1)反流物激发食管-气道迷走神经反射系统，反射性地引起气道痉挛；(2)食管高位反流突破上食管括约肌高压带构成的咽喷嘴，形成不同形式经咽喷洒，即3 s现象，造成反流物微吸入，食管内反流物吸入到气道内，导致呼吸道即刻激惹和后继高敏状态，损害支气管肺组织。GERD患者接受双电极食管内pH监测表明，食管远端酸反流时，哮喘的发生率可达44%，慢性咳嗽达50%，哮喘合并GERD的患者进行食管内酸灌注，可引起气道痉挛，气道阻力增加〔5〕。Phulpoto等〔6〕研究表明，GER程度与气道阻塞的严重情况有直接相关性，GERD可导致COPD，相反COPD也可加重GERD的发病，其机制可能是：(1)COPD不完全可逆气流受限，胸内压降低与腹内压上升，导致压力差的增加，这种压力差导致胃内容物反流的发生；(2)COPD患者咳嗽和阵发性支气管痉挛以及肺气肿的产生增加腹内压，相反导致膈肌的肌张力降低，更加容易引起GERD的产生。

3GERD的临床诊断

食管24 h pH监测是目前使用最广泛并作为金标准的GER检测手段，单通道或双通道主要反映食管内酸性反流物的活动参数。pH加阻抗检查则可进一步测出酸性和非酸性反流物的性质及反流的高度。高分辨率测压可反映出食管功能的异常，显示出上、下LES和食管体部压力及其传送和清除食管内容物的能力。胃镜可直观显示食管炎和BE等食管病变，还可观察贲门的松弛情况及食管裂孔疝。上消化道造影也可反映食管功能、反流情况及食管裂孔疝，但检查时间短，受检查者影响较大，敏感性不高。以上数种检查手段可准确反映食管的功能和GER发生的情况并准确诊断GERD，但不能直接反映反流物影响食管外的情况，这从某种程度上制约了对食管外症状的诊治，但提供的食管异常参数是目前GERD食管外症状抗反流治疗的重要依据。

4GERD的外科治疗及术式选择

4.1手术指征对于GERD，临床均先采用内科治疗，如改变饮食结构、药物和内镜下治疗等，但部分中、重度病人治疗效果不佳，需外科手术治疗。结合美国内镜外科医师协会工作指南和中国GERD共识意见〔7〕。GERD的手术指征为：经严格内科治疗无效者；自愿接受外科治疗者；并发BE及重症食管炎的反流性食管炎者；伴有哮喘、嘶哑、咳嗽、胸痛以及误咽等非典型症状，或经24 h pH监测证明有中、重度反流者；合并食管裂孔疝，甚至出现出血、吞咽困难等并发症者。抗反流手术通过重建EGJ的抗反流屏障降低反流时间、频率、量和高度等，只要任何一个反流参数改善，其相应反流症状就会得到一定缓解，是从GERD产生机制上消除反流。要明确的是，只有抗酸治疗有效的患者手术治疗才有效，因为手术的目的是降低酸反流，起到类似抗酸药的作用。

4.2术式选择一般首选Nissen胃底折叠术，即围绕远端食管行360°胃底折叠。为避免胃底包得过紧或张力过大造成术后吞咽困难需再次手术，要充分游离胃底，绝大多数需游离并切断胃短血管。对食管测压结果显示食管运动性较差的患者，选择Toupet胃底折叠术，即胃底270°折叠，其抗反流的作用比Nissen胃底折叠术差，但可以防止术后吞咽困难。此种术式因胃底折叠角度较小，多数不需游离胃短血管。研究总结两种术式的适应证：对于术前食管24 h食管pH监测证实为重度GER(De Meester评分>100)且食管测压显示食管运动功能良好者实施Nissen胃底折叠术；对于术前检查证实为中度GER(De Meester评分50～100分)或食管运动功能欠协调者实施Toupet胃底折叠术〔8〕。

对胃镜和上消化道造影显示存在短食管的患者，选择Collis胃成形术和胃底折叠术。Collis胃成形术是抗反流手术中非常重要的一个技术组成，即创建一个管状的胃作为远端食管，对新建的食管行一般的胃底折叠术。它可以有效地延长腹腔食管，降低术后复发，尤其是抗反流袢滑入胸腔。判断短食管是否存在的有效方法是术中观察、术中完全松动和解剖食管后，将EGJ放于膈下，如果EGJ有回到胸部原来位置的趋势，表明存在短食管。如果忽视了它的存在仅行胃底折叠术，术后有可能发生抗反流活瓣滑动或EGJ进入胸腔形成疝，则需要再次手术〔9〕。当然，Collis成形后形成了一小段人造食管，此段食管没有正常食管的蠕动功能，而且会分泌酸液，由此带来的吞咽不适和食管酸反流还在进一步研究中。

上消化道造影显示有食管裂孔疝者，首先应辨别裂孔疝的类型以估计手术的难度。一般治疗原则为修补裂孔疝，再行胃底折叠术。缝合左右膈脚修补裂孔时，根据裂孔大小缝2～4针，注意最上一针应与食管有1 cm的距离，避免影响食管蠕动而造成术后吞咽困难。

近些年来，腹腔镜抗反流手术得到了长足的发展。与常规开放手术比较，腹腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻和恢复快的优点，特别适用于年老体弱、心肺功能不佳者。虽然目前还不能对腔镜手术在GERD治疗中的地位和作用得出最终的全面结论，但文献报道充分显示出了它的优势和发展前景。腹腔镜胃底折叠术(LF)已被认为是治疗GERD的新标准〔10〕。

吞咽困难为腹腔镜抗反流手术比较突出的并发症。Luostarinen等〔11〕认为如何能够最大限度地减少吞咽困难和食管排空障碍是腹腔镜胃抗反流手术今后应当努力的方向。腹腔镜抗反流手术也可以用于儿童GERD的患者。Menon等〔12〕报道12 例9～15岁患有GERD的儿童在药物治疗失败后接受了腹腔镜胃底成形术，术后平均住院2 d，随访效果满意。

5抗反流手术对呼吸道相关疾病的治疗效果

抗反流手术在治疗GERD的同时，相关呼吸道疾病也可得到不同程度的缓解。Field等〔13〕表明对于这类患者抗反流手术可有效控制GER和哮喘。Chandra等〔14〕总结9个手术治疗GER相关性慢性咳嗽的前瞻性研究，共689例，平均有效率达85%。Linden等〔15〕为14例准备进行肺移植的特发性肺纤维化合并GERD行Nissen胃底折叠术，平均随访15个月，术后患者活动耐量和氧需求量保持稳定，而未手术的31例上述指标则明显恶化。可见，对于临床表现和检查提示与GER明显相关的呼吸道疾病采取积极抗反流治疗可收到意想不到的疗效，但其长期效果仍有待进一步研究。

6参考文献

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3Sweet MP，Patti MG，Hoopes C，etal.Gastroesophageal reflux and aspiration in patients with advanced lung disease〔J〕.Thorax，2009；64(2)：167-73.

4来运钢，汪忠镐，吴继敏，等.动物实验探讨胃食管喉气管反流〔J〕.中华实验外科杂志，2009；25(10)：1352-3.

5Harding SM，Schan CA，Guzzo MR，etal.Gastroesophageal reflux-induced bronchoconstriction is microaspiration a factor〔J〕.Chest J，1995；108(5)：1220-7.

6Phulpoto MA，Qayyum S，Rizvi N，etal.Proportion of gastroesophageal reflux symptoms in patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.JPMA，2005；55(7):276-9.

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8秦鸣放，赵宏志.腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流病 372 例〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2011；27(3)：144-7.

9秦明放，杨慧琪，王庆，等.腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流性疾病〔J〕.中华消化内镜杂志，2004；21(4)：235-7.

10Nilsson G，Larsson S，Johnsson F.Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication：blind evaluation of recovery and discharge period〔J〕.Br J Surg，2000；87(7)：873-8.

11Luostarinen M，Virtanen J，Koskinen M，etal.Dysphagia and oesophageal clearance after laparoscopic versus open Nissen fundoplication.A randomized，prospective trial〔J〕.Scand J Gastroenterol，2001；36(6)：565-71.

12Menon KV，Booth M，Stratford J，etal.Laparoscopic fundoplication in mentally normal children with gastroesophageal reflux disease〔J〕.Dis Esophagus，2002；15(2)：163-6.

13Field SK，Gelfand GA，McFadden SD.The effects of antireflux surgery on asthmatics with gastroesophageal reflux〔J〕.Chest J，1999；116(3)：766-74.

14Chandra KM，Harding SM.Therapy insight：treatment of gastroesophageal reflux in adults with chronic cough〔J〕.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2007；4(11)：604-13.

15Linden PA，Gilbert RJ，Yeap BY，etal.Laparoscopic fundoplication in patients with end-stage lung disease awaiting transplantation〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2006；131(2)：438-46.

〔2013-11-07修回〕

(编辑袁左鸣)