张天星，王义军，贺 娟△

(1．北京中医药大学基础医学院，北京 100029;2．中国中医科学院望京医院风湿科，北京 100102)

痛风的中医医理探究

张天星1，王义军2，贺 娟1△

(1．北京中医药大学基础医学院，北京 100029;2．中国中医科学院望京医院风湿科，北京 100102)

痛风;高尿酸血症;热厥;四妙勇安汤

本文立足于中医理论来分析痛风患者的体质特点、痛风的常见诱发因素、痛风的主要症状等，并结合《素问·厥论》对“热厥”病因病机的阐释，来把握痛风急性发作的病因病机，从而指导临床治疗。

1 痛风患者体质分析

在临床上可以观察到，痛风患者的体质有共同点，患者往往体格粗壮，孔武有力，“筋骨隆盛，肌肉满壮”，甚至略显肥胖;生活习惯上多“能食而肥”。“胃者，水谷气血之海也”(《灵枢·玉版》)，“四肢皆禀气于胃”(《素问·太阴阳明论》)。中医藏象理论认为，外在的形体特征能表现患者的脏腑机能——司外以揣内，患者体格健硕，肌肉丰实，肢体粗壮有力，说明胃气强。再者，“阳明主肉”，阳明属土，为后天之本，阳明经气旺盛是肌肉满壮体格的基础，肥健的体型是阳明经气旺盛的外现。总之，痛风患者的体质特点是胃气强、阳明经气旺盛。

2 对痛风诱发因素分析

在临床上见到的患者以高嘌呤饮食诱发痛风的情况最常见，尤其是饮酒:“酒者熟谷之液也，其气悍以清”(《灵枢·营卫生会》)，能助阳化热，“有行药破结之用”(《药性赋》)，中医常用之治疗阴寒积聚性疾病。如《伤寒论》炙甘草汤中用“清酒七升”，是取其通阳散寒行药之功;又如仙方活命饮中亦用酒水同煎，用治痈疡肿毒初起，以酒辛热之性引药直达病所，是取其行药破结之用。而对阳明经气旺盛者来说，酒会进一步加剧阳明热毒，成为阳明热盛致病的一个诱因。

酒亦伤阴。人身经脉“阴阳相贯，如环无端”，相互表里的两条经脉相互贯通、络属，以足阳明胃经和足太阴脾经来说，胃经属胃络脾，脾经属脾络胃。而“酒入于胃，则络脉满而经脉虚”(《素问·厥论》)，使经脉之气实于阳而虚于阴，实于上而虚于下，实于表而虚于里，导致阳明经气旺盛而生外热，太阴经气亏虚而生内寒。这种表气有余里气不足的状态就是酒耗散人体正气所造成的，即是“伤阴”的结果。笔者认为，这种“阳明有余而生热，太阴不足而生寒”的情况正是造成痛风的原因。饮酒诱发痛风的情况在临床上最为常见，其他高嘌呤饮食诱发痛风的机制也与此相似，最终都造成“阳明有热，太阴有寒”的病机。古人没有对“高嘌呤”的认识，但我们可由此得到启发，从中医理论来认识“高嘌呤”。

3 痛风临床症状分析

痛风患者常因第一跖趾关节、足背部、踝关节乃至膝关节突发红肿热痛就诊，其中以第一跖趾关节红肿热痛为首发症状的在半数以上。

《素问·至真要大论》有言:“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”红、肿、热、痛均是阳热之征，乃火热之邪所致。火性急速，故痛至如风，病起突然。

从《灵枢·经脉》中对足阳明胃经和足太阴脾经循行的描述来分析，胃脉下行，至足大趾隐白穴处交足太阴:“脾足太阴之脉，起于大指之端，循指内侧白肉际，过核骨后，上内踝前廉，上腨内”，核骨即第一跖趾关节处。根据《素问·厥论》中“阴气衰于下则为热厥”的理论分析，脾经核骨处的红肿热痛是因阴经之气不足、阳经之气有余，胃经之气越过阴阳交接的界点(隐白穴)，在核骨处积聚为害所致。另外一些患者可见到足背部、膝踝关节处的红肿热痛，这些部位都是胃经循行之处，经气有余，有余则热，故见诸症。这些部位的疼痛与核骨处的疼痛在病机上的不同是，前者以阳明有余为主属实证，后者则并发太阴之气不足属虚实夹杂。

高尿酸血症是痛风发作的基础和前提，中医理论如何认识高尿酸血症?通过前文对痛风临床症状和诱发因素的认识，可以将痛风急性发作的病机概括为:阳明热毒，太阴虚寒。阳明之热容易导致血分之热。《灵枢·经脉》说阳明“主血所生病者”，胃是营气的源头，胃热可直接导致营血分的热，后世医家治胃火也多用一些凉血之品，如李东垣清胃散中用生地、丹皮以清热凉血。太阴虚寒即脾虚不运、水谷不能消磨，导致痰湿内生。笔者认为，高尿酸血症与以上二者(阳明、太阴)均有关联。临床常见用健脾利湿化浊法治疗高尿酸血症有效的报道［1-2］，可作为“太阴虚寒”(脾气虚，痰湿盛)病机的依据。高尿酸血症并不是单由太阴虚寒引起，也与阳明热毒有关。临床常见脾虚湿盛的患者，但这类患者体型以瘦弱或虚胖为多，食少纳差，伴发痛风者少，当患者兼见健硕体型、能食而肥等阳明有余的特征时，才符合痛风易发的实际情况。再者，痛风急性发作或尿酸忽然升高者常因食用能助阳明热毒性的食物(如饮酒)而诱发，这都说明高尿酸血症与阳明热毒相关。

痛风急性发作患者的脉象也有其特点，其胃脉(右关)轻取即得，浮之弦滑略大，或兼见缓、软，此皆胃热之象;按之则大而无力，或见弦细而弱，此乃脾弱之象，这样的脉象是符合阳明热毒、太阴虚寒病机的。

4 《素问·厥论》的启示

《素问·厥论》论述热厥与现代痛风病有相似之处，现详述于下。

4．1 “阴气衰于下则为热厥”

经文指出，热厥的病机是阴阳之气的不协调，阴气衰则阳气胜，阳气偏胜于一方，阳胜则热，故为热厥。

4．2 “帝曰:热厥之为热也，必起于足下者何也?岐伯曰:阳气起于足五指之表，阴脉者集于足下而聚于足心，故阳气盛则足下热也”

这段话阐述了热厥的症状起于足下的原因。文中提到“阳气起于足五指之表，阴脉者集于足下而聚于足心”，这是把握热厥医理的“解剖基础”，也说明热厥的症状与经脉的循行是相关的，若阴经之气不足而阳经之气有余，热则发于阴经起源的“足下”。本文依此理来分析痛风，阳明热毒兼太阴虚寒，则热邪越过阴阳交界的隐白穴而发于第一跖趾关节处。

4．3 “帝曰:热厥何如而然也?岐伯曰:酒入于胃则络脉满而经脉虚……夫酒气盛而慓悍，肾气有衰，阳气独胜，故手足为之热也”

这段话详细论述了热厥病的病因病机。首先说明饮酒对人身经脉之气的影响:“络脉满而经脉虚”，使经脉之气实于阳而虚于阴，实于上而虚于下，实于表而虚于里，导致阳明经气旺盛而生外热，太阴经气亏虚而生内寒(前文已述)。

“此人必数醉若饱以入房，气聚于脾中不得散”，酒气和谷气相互搏结于胃中，“热盛于中”而生内热。对于热厥的病因经文着重提出三点:一是饮酒，二是饱食，三是入房。醉酒已经使得里气不足，若又饱食，因脾气本已虚弱不能消磨，亦不能“为胃行其津液”，则必然内生痰湿。这两点与痛风急性发作的病因病机很相似。第三，入房则精泄，肾主藏精，精泄则“肾气有衰”，肾属水，主掌着封藏的气机，是人身阴气的仓库。若肾气有衰，则阴气之基必受动摇，这是导致阳有余阴不足的一个重要环节。若肾气充实，就能对抗酒气助阳伤阴的作用，使人身之气恢复正常。痛风的发作(尤其是高尿酸血症)与“肾气有衰”相关的报道也屡见报端，所以笔者认为，肾虚是痛风急性发作的一个危险因素，也是痛风(高尿酸血症)的一个重要转归。痛风的病机有阳热胜的方面，热则伤肾，故病久必责之于肾。但痛风的核心病机是阳明热毒、太阴虚寒。

5 论治

在痛风的急性发作期，其核心病机是“阳明热毒，太阴虚寒”，根据不同的病人，又有虚实不同的侧重。对于高龄者也应考虑肾虚的因素。针对“阳明热毒，太阴虚寒”的病机，治法以“清阳明而补太阴”为要。笔者认为，清阳明热毒可选用四妙勇安汤，其中玄参清热凉血养阴，金银花清热解毒、透热转气，血分有热邪则必伤其血，故可用当归养血活血，热毒太甚者酌用败酱草清热解毒;补太阴之虚，以四君子为主，健脾益气，利水化浊。肾虚者加用生地固肾。

临床上有很多运用四妙勇安汤加减治疗痛风的报道，柯良骏［3］等运用四妙勇安汤加减治疗36例急性痛风关节炎，临床治愈17例，显效11例，有效6例，无效2例，总有效率94.4%，明显优于对照组。汪德芬［4］等也运用四妙勇安汤加减治疗该病，治疗组治愈率明显优于对照组，对血尿酸改善程度也优于对照组，兹可为证。

［1］ 孙丽娜，王丽英，李学军，等．健脾化湿泄浊法治疗原发性高尿酸血症35例疗效观察［J］．中医药通报，2006，5(6):42-45．

［2］ 季锡林，季建军，朱晓骏，等．健脾化浊汤治疗原发性高尿酸血症31例［J］．2006，21(3):149．

［3］ 柯良骏，吕小萍．中西医结合治疗急性痛风性关节炎36例临床研究［J］．江苏中医药，2013，45(10):31-32．

［4］ 汪德芬，裴瑞霞，王归圣．四妙勇安汤治疗急性痛风性关节炎65例［J］．浙江中医杂志，2007，28(5):539-540．

R589．7

A

1006-3250(2015)03-0268-02

2014-10-25

△指导老师

张天星(1988-)，男，河南焦作人，在读博士，从事中医理论、《内经》及风湿病的临床与研究。

△通讯作者:贺 娟，女，博士研究生导师，从事中医基础理论研究。