李晓光 李福山

（福建医科大学附属三明第一医院胸心血管外科，福建 三明 365000）

胸主动脉夹层腔内修复术中封闭左锁骨下动脉的临床观察

李晓光 李福山

（福建医科大学附属三明第一医院胸心血管外科，福建 三明 365000）

目的 探讨腔内修复术治疗右椎优势的Stanford B型胸主动脉夹层时完全封闭左锁骨下动脉后对患者的影响。方法 对16例接受腔内修复术治疗，并在术中完全封闭左锁骨下动脉的右椎优势的Stanford B型胸主动脉夹层患者进行回顾性分析，观察右椎优势的Stanford B型胸主动脉夹层在术中完全封闭左锁骨下动脉后的临床不良反应。结果 16例患者中3例有短暂的头晕症状，13例无临床不良反应。结论 腔内修复术治疗右椎优势的Stanford B型胸主动脉夹层时完全封闭左锁骨下动脉不会引起的急性后循环缺血造成严重的并发症。

胸主动脉夹层；腔内修复术；锁骨下动脉

胸主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂后血流沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假两腔分离，未经治疗的患者病死率高达80%[1]。血管腔内修复术因创伤小，手术时间短，手术并发症少，手术适应证较传统的开放式手术较宽等优点，目前该手术已成为Stanford B 型主动脉夹层的首选治疗方法[2-3]。对于Stanford B型胸主动脉夹层的患者，腔内治疗的适应证，要求第一裂口上缘距左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）开口长度应＞15 mm，这样才有足够的近端锚定区，保证LSA的通畅。现在越来越多的医师为了取得足够的锚定区，以扩大手术适应证，对于夹层第一裂口上缘距左锁骨下动脉开口下缘的距离＜15 mm的病例尝试一期封闭LSA。本文主要是评估这类患者术中封闭左锁骨下动脉后的影响。报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料：从2009年6月至2015年5月，共收集16例Stanford B型胸主动脉夹层患者资料，其中男性13例，女性3例；平均年龄52岁。均合并原发性高血压，5例合并2型糖尿病，1例合并脑梗死，均行胸主动脉夹层腔内修复术，术中均完全封闭左锁骨下动脉，作为研究对象，术后观察患者有无头晕等症状，左上肢活动是否受限。

1.2入选标准：①在2009年6月至2015年5月在福建医科大学附属三明市第一医院血管外科住院并且接受覆膜支架血管腔内修复术的Stanford B 型胸主动脉夹层且夹层第一裂口上缘距左锁骨下动脉开口下缘的距离＜15 mm的患者；②术中均一期完全封闭左锁骨下动脉；③术前CTA确认右椎动脉、基底动脉通畅，右椎动脉明显大于左椎动脉，双侧颈动脉无明显狭窄，willis环完整通畅。

1.3治疗方法

1.3.1术前评估：术前CTA以评估胸主动脉夹层第一破口与LSA开口距离，做颈椎动脉、基底动脉 CTA，确认右椎动脉、基底动脉是否通畅，右椎动脉是否明显大于左椎动脉，双侧颈动脉有无明显狭窄，willis环是否完整通畅。

1.3.2覆膜支架：所用腔内修复的覆膜支架为美国美敦力公司和国产先健公司生产的带膜支架。移植物采用直型或锥形，由金属支架外覆超薄涤纶或ePTFE膜组成，长度120～180 mm，直径28～40 mm，近端为裸支架。国产先健移植物的导入和释放系统与美国产美敦力相似，导鞘外径22～24 F。

1.3.3手术方法：手术在DSA室进行，全身麻醉后，在右腹股沟韧带上取5 cm纵行切口，充分暴露股总动脉。Seldinger技术穿刺左肱动脉，置入5F导管至左锁骨下动脉开口处，造影后该导管即作为左锁骨下动脉开口的标记予以保留。经左肱动脉导管注入对比剂造影，了解夹层动脉瘤的范围、破裂口的位置和大小，以及破裂口与左锁骨下动脉开口的距离，并将破裂口的位置在荧屏上标记。经右股动脉将导入系统插至胸降主动脉，辨清移植物上端裸支架及人造血管起始部的标记。支架定位后释放，撤出导入系统，再次经左肱动脉导管造影，了解①破口是否被完全封闭，②有无内漏，③左颈动脉开口是否受影响。造影结束后在左肱动脉的导管中插入导丝后，再将导管导丝一并撤出，以防导管尖端的弯曲使支架移位。

2　结 果

2.1即时效果：本组16例患者术后造影及复查CTA提示胸主动脉破口已经完全被封闭，无内漏，左锁骨下动脉被封闭而左颈总动脉通畅。16例患者麻醉苏醒后13例患者无任何脑部缺血及左上肢缺血症状，3例患者有轻微头晕，休息几天，予降低颅内压、改善循环等处理后症状完全消失。

2.2随访：术后1、3、6、12个月复查，后每年随访，随访时查胸主动脉CTA、颈动脉CTA等检查，目前1例因急性心梗随访1年半死亡，15例随访0.5～5.5年，均显示脑血管血流通畅，均未出现左上肢缺血坏死或严重的后循环缺血，无头晕、呕吐、共济失调等严重的LSA窃血综合征症状。

3　讨 论

胸主动脉夹层（thoracic aortic dissections，TAD）传统开胸手术创伤大，手术时间长，术中出血量大，手术并发症发生率和病死率很高，很多患者因合并重要脏器病变而不能手术。1994年Dake等开始采用胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）治疗胸主动脉瘤。国内1998年景在平等[4]开展了TEVAR治疗主动脉夹层的先例，特别是近10年来，胸主动脉腔内修复术的技术有了长足的进步和发展，特别在治疗Stanford B型胸主动脉夹层方面，术后病死率明显低于传统外科手术，但是对于破口位于左锁骨下动脉近端，右椎动脉优势型，手术中覆膜支架近端全部封闭左锁骨下动脉开口，是否会出现综合征仍存在争议。

本组研究显示，对于Stanford B型胸主动脉患者，术前证实破口位于左锁骨下动脉近端，右椎动脉优势型，手术中覆膜支架近端全部封闭左锁骨下动脉开口，是不会出现严重的后循环缺血的。国外有些研究证实术中完全封闭左锁骨下动脉不会出现锁骨下动脉窃血综合征[5]，与本研究的结果是相符的。对于Stanford B型胸主动脉围手术期应注意以下几点：①需明确第一破口位置；②脑血管造影明确右椎动脉优势，基底动脉通畅，双侧颈动脉无明显狭窄，willis环完整通畅；③术后严密观察患者的情况，可予脱水等处理，怀疑有后循环缺血需立即处理。笔者认为，经过术前CTA精确评估willis环通畅情况并判断优势椎动脉后，TEVAR治疗右椎优势的Stanford B 型胸主动脉夹层术中是可以完全封闭左锁骨下动脉的。

[1] Feezor RJ，Martin TD，Hess PJ，et al.Early outcomes after endovascular management of acute， complicated type B aortic dissection[J].J Vasc Surg，2009，49(3):561-566.

[2] 罗剑渊，王家平，杨达宽，等.腔内修复术治疗113例主动脉夹层瘤的临床分析[J].介入放射学杂志，2011，20(4):269-272.

[3] Akin I，Kische S，Ince H，et al.Indication， timing and results of endovascular treatment of type B dissection [J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，37(3):289-296.

[4] 景在平，梅志军.主动脉瘤腔内修复术20年:回顾与展望[J].外科理论与实践，2011，16(2):109-111.

[5] Bergeron P，Mangialardi N，Costa P，et al.Great vessel management for endovascular exclusion of aortic arch aneurysms and dissections [J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32(1):38-45.

Effect of Occlusion of Left Subclavian Artery in Endovascular Graft Implantation for Thoracic Aortic Dissection

LI Xiao-guang， LI Fu-shan
（Department of Cardiovascular-Thoracic Surgery， the First Hospital of Sanming， Fujian Medical University， Sanming 365000， China）

Objective To investigate the impact of occlusion of left subclavian artery on patient with right vertebral advantage who were underwent endovascular therapy for thoracic aortic dissection of the type of Stanford B. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 16 patients with right vertebral advantage who were underwent endovascular therapy for thoracic aortic dissection of the type of Stanford B were carried out， and the outcomes were analyzed. Results Three patients whose left subclavian artery were occluded completely had symptom of syncope， and the left 13 cases showed no clinical symptoms. Conclusion It is safe to completely occlude the left subclavian artery in patients of Stanford B thoracic aortic dissection with right vertebral advantage when performing endovascular therapy.

Thoracic aortic dissection; Endovascular therapy; Subclavian artery

R543.1

B

1671-8194（2015）34-0030-02

福建省三明市科技局（2007-L-14（3））