黄 佳，刘文兵，徐小晶，鲍雪梅，刘维韦，陈迎建

(南通市妇幼保健院，江苏 南通 226006)

218例2岁以下儿童维生素D及骨密度营养状况分析

黄 佳，刘文兵，徐小晶，鲍雪梅，刘维韦，陈迎建

(南通市妇幼保健院，江苏 南通 226006)

目的 了解2岁以下儿童维生素D及骨密度营养状况及其影响因素。方法 选取2014年1月至2014年12月就诊于南通市妇幼保健院儿童保健科的2岁以下儿童作为研究对象，采用酶联免疫法测定血清25-羟基维生素D[25-(OH)D]水平，定量超声仪测定骨密度。结果 2岁以下儿童血清25-(OH)D水平为53.58±25.06nmol/L，骨密度Z值水平为-0.37±1.11。男女童的骨密度Z值有明显差异(t=2.322，P<0.05)。1～2岁组骨密度Z值明显高于0～<1岁组(t=-12.173，P<0.001)，0～<1岁组25-(OH)D水平明显高于1～2岁组(t=2.238，P<0.05)。影响25-(OH)D水平的主要因素为户外活动时间、近3月是否补充维生素AD(VitAD)(OR值分别为8.732和0.035，均P<0.001)；影响骨密度Z值的主要因素为喂养方式、近3月是否补充钙剂(OR值分别为8.732和0.035，均P<0.001)。结论 2岁以下儿童维生素D水平普遍不足，其中，1～2岁组儿童更为严重；2岁以下儿童骨密度Z值普遍正常。儿童保健科医师应加强有关佝偻病预防相关知识的宣教。

维生素D；骨密度；儿童；影响因素

婴幼儿，特别是2岁以下儿童是营养性维生素D缺乏佝偻病(rickets of vitamin D deficiency)的高发人群。近几年，由于城市改造、高楼耸立、环境污染、人们生活方式的改变等影响，曾经一度发病率明显降低的Vit D缺乏性佝偻病又有上升趋势，这点也被国内外相关研究者所重视[1]。25-羟基维生素D[25-(OH)D]作为循环中Vit D的主要形式，常常作为Vit D缺乏的重要诊断指标之一。定量超声骨密度仪因无创、简便等优点，常作为判断人体钙营养状况的指标[2]。目前，部分学者就婴幼儿期是否需要额外补充VitD存在争议[3]。本项研究通过测定研究对象体内的25-(OH)D水平及骨密度Z值，了解本地区2岁以下儿童Vit D及骨密度营养状况，分析影响因素，从而为预防VitD缺乏性佝偻病提供科学可靠的理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2014年1月至2014年12月在南通市妇幼保健院儿童保健科就诊，同时测定血清25-(OH)D水平及骨密度Z值的2岁以下儿童为研究对象，遵循“知情同意、自愿参加”的原则，对这些儿童的主要带养人进行一对一的儿童骨健康问卷调查(该问卷由江苏省妇幼保健院设计,具体包括儿童的一般情况、膳食摄入情况、活动水平、户外活动时间等等)，同时进行体格检查和相关的实验室检查(肝肾功能、甲状腺功能、电解质水平等)，排除各种可能影响骨代谢的疾病及有长期使用影响骨代谢药物史的儿童。

1.2 方法

25-(OH)D的测定采用广州菲康生物技术有限公司的酶联免疫法测定试剂盒(编号为：FC-B011)，每次测定时设有高低值室内质控，测定结果均在控。骨密度测定利用以色列Sunlight公司生产的Omnisense 7000定量超声骨强度仪来进行左侧胫骨1/3处SOS测量，通过电脑中的数据库自动计算出骨密度Z值，所有骨密度的测量都由经过专业培训的同一操作者完成。

1.3 评价VitD及骨密度营养状况的标准

采用《儿童保健学》第4版标准[4]，25-(OH)D<50nmol/L为Vit D缺乏；50nmol/L≤25-(OH)D≤75nmol/L为VitD不足；25-(OH)D>75nmol/L为VitD充足。骨密度正常：Z值>-1.0；骨密度轻度落后：-1.5

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，两组计量资料的比较采用t检验，两组计数资料的比较采用卡方检验，因素分析采用单因素分析和逻辑回归分析，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本次研究对象共218人，其中男童101人，女童117人；0～<1岁组儿童136人，1～2岁组儿童82人。所有研究对象的25-(OH)D平均水平为53.58±25.06nmol/L，骨密度Z值的平均水平为-0.37±1.11，具体分布情况，见表1。

表1 维生素D及骨密度营养状况的分布情况(n=218)

Table 1 Distribution of nutritional status for vitamin D and BMD(n=218)

2.2 不同性别儿童之间维生素D及骨密度营养状况的比较

根据性别分组，男女童之间25-(OH)D水平没有明显差异(P>0.05)；男童骨密度Z值明显高于女童(P<0.05)，见表2。

2.3 0～<1岁组与1～2岁组儿童之间维生素D及骨密度营养状况的比较

根据年龄分组，0～<1岁组儿童25-(OH)D水平明显高于1～2岁组儿童(P<0.05)；1～2岁组儿童骨密度Z值明显高于0～<1岁组儿童(P<0.05)，见表3。

2.4 25-羟基维生素D及骨密度营养状况的相关因素分析

首先以Vit D有无缺乏，骨密度是否正常为因变量，对218例研究对象进行了可能影响25-(OH)D及骨密度营养状况的相关生物学因素单因素分析，发现喂养方式、户外活动时间、近3月是否补充维生素AD(Vit AD)对25-(OH)D水平有影响；喂养方式、近3月是否补充VitA D、近3月是否补充钙剂对骨密度营养状况有影响(P<0.05)，见表4及表5。

表4 影响25-(OH)D营养状况的单因素分析[n(%)]

Table 4 Single factor analysis of the influencing factor of nutritional status for 25-(OH)D[n(%)]

表5 影响骨密度营养状况的单因素分析[n(%)]

Table 5 Single factor analysis of the influencing factor of nutritional status for BMD[n(%)]

在单因素分析筛选出上述几个显著因素之后，进一步进行多项Logistic回归分析再次进行筛选，以期得到对25-(OH)D及骨密度营养状况影响较明显的因素，同时也避免了因素之间交叉影响所带来的相关误差。结果发现，户外活动时间和近3个月是否补充VitAD对25-(OH)D营养状况的影响较为突出(均P<0.001)；喂养方式和近3个月是否补充钙剂对骨密度营养状况的影响影响较为突出(均P<0.001)，见表6及表7。

3 讨论

3.1 南通市2岁以下儿童维生素D及骨密度营养状况总体情况

南通市地处北纬31°41′～32°43′、东经120°12′～120°55′，光照充足，通过阳光照射皮肤合成维生素D较多，相对于北方而言，营养性Vit D缺乏性佝偻病的发病率较低[5]。但本次研究，0～2岁儿童的25-(OH)D水平仅为53.58±25.06nmol/L，存在普遍不足现象。分析原因，与以下几点有关：①城市高楼建筑多，近年来雾霾现象严重，严重遮挡阳光；②大部分儿童户外活动时间少，夏天怕热，冬天怕冷，调查显示：南通市儿童户外活动时间平均0.5h/d，远远低于预防标准(每日1～2小时)；③部分家长对佝偻病预防知识的匮乏，在儿童出生后从未添加过VitA D[6-7]。本次研究骨密度Z值的平均水平为-0.37±1.11，尚处正常水平，这与广告宣传补钙多，家长重视补充钙剂有一定的关系。

3.2 男、女童及0～<1岁组、1～2岁组儿童之间维生素D及骨密度营养状况的差异分析

本次研究发现，男童的骨密度营养状况较女童理想，考虑到不同性别儿童的活动度及活动水平有差异，男女童骨密度之间的差异是否跟这有关还有待研究，目前未有相关报道。0～<1岁组儿童25-(OH)D水平明显高于1～2岁组儿童，这与1岁以内家长给予儿童补充VitA D更为积极有关。1～2岁组儿童骨密度Z值明显高于0～<1岁组儿童，这与1岁以内儿童生长发育迅速、钙的需要量与摄入量不平衡、6个月以后奶量摄入不足等因素有关[8]。

3.3 2岁以下儿童VitD及骨密度营养状况影响因素分析

本次研究儿童骨健康问卷调查的相关内容很多，最后得出影响Vit D的主要因素分别为户外活动时间、近3个月是否补充Vit AD；影响骨密度营养状况的主要因素分别为喂养方式和近3个月是否补充钙剂。这些影响因素与教科书，及其他文献中研究的结果是一致的[9]。因此，平时应多鼓励儿童去户外活动，最好每天2小时以上的日照；足月儿生后最早15天可以补充Vit D400IU/d进行预防；对于生长速度过快，奶量摄入达不到《中国居民膳食营养素参考摄入量》的儿童建议适当补充钙剂。

3.4 维生素D与骨密度之间的相关性分析

由于本研究主要为门诊就诊的儿童，各类高危因素及骨骼影像学变化没有纳入研究内容，未能统计出Vit D与骨密度之间的明显线性关系。另外，由于本院门诊就诊儿童大部分为2岁以内儿童，研究对象的年龄段选择方面受到一定的限制。因此，今后有必要进行大样本量各年龄段儿童的25-(OH)D及骨密度测定，进一步探讨Vit D与骨密度之间的相关性。

3.5 加强儿童保健科医师的作用

南通市2岁以下儿童Vit D、钙营养状况不容乐观，家长相关知识匮乏，因此应该加强儿童保健科医师的宣教作用。我院作为本市的三级甲等妇幼保健院，应定期开展家长学校、经常下社区做宣教，将如何预防儿童患Vit D缺乏性佝偻病及钙缺乏的相关知识传达给儿童家长。同时，应定期培训基层儿保医师，规范营养性VitD缺乏性佝偻病的诊治方案。

[1]Adams J S, Hewison M. Update in vitamin D[J].J Clin Endocrinol Metab,2010, 95(2): 471-478.

[2]熊菲,杨凡,杨速飞,等.0～7岁儿童25羟维生素D和骨密度的关系研究[J].中国当代儿科杂志,2014,16(9):883-886.

[3]Holick M F, Binkley N C, Bischoff-Ferrari H A,etal. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency:an Endocrine Society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2011,96(7):1911-1930.

[4]刘湘云,陈荣华,赵正言.儿童保健学[M].4版,南京:江苏科学技术出版社,2014:296-299.

[5]中华医学会儿科学分会儿童保健学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童微量营养素缺乏防治建议[J].中华儿科杂志,2010,48(7):502-509.

[6]盛晓阳.中国儿童维生素D、钙营养的流行病学资料[J].中国实用儿科杂志,2012,27(3):180-182.

[7]Ryan L M, Teach S J, Singer S A,etal.Bone mineral density and vitamin D status among African American children with forearm fractures[J].Pediatrics,2012,130(3):e553-e560.

[8]Zhang Q, Ma G, Greenfield H,etal.The association between dietary protein intake and bone mass accretion in pubertal girls with low calcium intakes[J].Br J Nutr,2010,103(5):714-723.

[9]Leonard C M, Roza M A, Barr R D,etal. Reproducibility of DXA measurements of bone mineral density and body composition in children[J].Pediatr Radiol,2009,39(2):148-154.

[专业责任编辑：帖利军]

Analysis of nutritional status for vitamin D and bone mineral density of 218 childen under 2 years old

HUANG Jia, LIU Wen-bing, XU Xiao-jing, BAO Xue-mei, LIU Wei-wei, CHEN Ying-jian

(NantongMunicipalMaternalandChildHealthCareHospital,JiangsuNantong226006,China)

Objective To investigate the nutritional status for vitamin D and bone mineral density (BMD) and their influencing factors of children under 2 years old. Methods Children under 2 years old who visited child healthcare department from January to December in 2014 were selected as the objects of study. Serum 25-(OH)D level was measured by ELISA, and individual BMD was measured by quantitative ultrasound. Results Serum 25-(OH)D level was 53.58±25.06nmol/L and Z value of BMD was -0.37±1.11. There was significant difference in Z value of BMD between boys and girls (t=2.322,P<0.05). Z value of BMD in 1-2 years old group was significantly higher than that in 0-1 year old group (t=-12.173,P<0.001), while serum 25-(OH)D level in 0-1 year old group was significantly higher than that in 1-2 years old group (t=2.238,P<0.05). Time for outside activities and whether VitAD being added in the last 3 months were the main influencing factors of serum 25-(OH)D level (ORvalue was 8.732 and 0.035, bothP<0.001), while feeding mood and whether calcium powder being added in the last 3 months were the main influencing factors of Z value of BMD (ORvalue was 8.732 and 0.035, respectively, bothP<0.001). Conclusion The serum vitamin D level is generally deficient, and it is worse in 1-2 years old group. The Z value of BMD is normal in children under 2 years old. Child healthcare practitioners should spread knowledge on preventing rickets of vitamin D deficiency.

vitamin D; bone mineral density (BMD); children; influencing factors

2015-04-02

江苏省南通市社会事业科技创新与示范项目(HS149006)

黄 佳(1983-)，女，主治医师，硕士研究生，主要从事为儿童保健方面工作。

鲍雪梅，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.003

R179

A

1673-5293(2015)06-1116-03