韩文可

（阜新矿业集团平安医院，辽宁 阜新 123002）

1例治疗耳聋患者多药并用引发的严重迟缓血管神经性水肿的相关性探讨

韩文可

（阜新矿业集团平安医院，辽宁 阜新 123002）

目的探讨多药并用引发的严重迟缓血管神经性水肿的相关性。方法对相关检查异常变化原因分析；对所用7种药物进行相关性排查。结果本组病例反应为发生在用药后10 d，停药后2 d出现的血管神经性水肿反应，符合激发性抗原-抗体反应的时间规律，说明迟缓血管神经性水肿反应确与药物的结构组成有关，也与地塞米松的使用和停用有关；可排除的药物：巴曲酶注射液、右旋糖酐40注射液、利多卡因注射液、地塞米松磷酸钠；不能排除的药物：血栓通注射液、左氧氟沙星注射液；高度相关性药物：甲钴胺注射液。结论临床药学人员从药源性疾病的药历入手，进行相关性排查，可以减少药源性疾病的发生，促进药物的合理使用，简单易行，值得推广。

多药并用；严重迟缓血管神经性水肿

血管神经性水肿（angioneurotic edema）亦称巨型荨麻疹（gianturticaria）或Quincke水肿，属Ⅰ型变态反应局部反应。药物迟缓不良反应时指在用药后出现的，本病例反应为发生在用药后10 d，特别是停药后2 d出现过敏反应，符合激发性抗原-抗体反应的时间规律，说明出现的血管神经性水肿反应确与药物的结构组成有关[1]。多药并用引发的严重迟缓血管神经性水肿的危害大，排查难，报道少见，笔者对其进行相关性探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者情况：患者女性，48岁，2 d前无明显诱因双耳听力下降、耳鸣无头痛、恶心、呕吐，无眩晕，无耳漏，无发热，未系统治疗，于2014年1月9日以“以神经性耳聋”收住我院五官科，平素健康状态良好，既往无高血压病史，无药物过敏史，耳廓无异常，外耳道清洁、鼓膜完整、标志清、乳突无压痛。

1.1.2 入院时相关检查：1月9日，WBC 7.6×109/L，红细胞4.26（3.68～5.13×1012/L），血红蛋白130（113～150 g/L），中性粒细胞数5.2×109/L，中性粒细胞比率65%，嗜酸性粒细胞为0.43×109/L，嗜酸性粒细胞百分比4.2%，体温36.5 ℃，心率72次/分，呼吸19次/分，血压120/84 mm Hg ，血脂总胆固醇5.99 mmol/L，高密度脂蛋白2.33 mmol/L，声导抗正常，纯音电测听报双耳耳聋。

1.1.3 治疗用药过程：1月9日至1月17日，右旋糖酐40注射液15.00 g，静脉滴注，每日1次；1月9日至1月17日甲钴胺注射液0.5 mg，静脉滴注，每日1次；1月9日至1月17日，利多卡因注射液100 mg，静脉滴注，每日1次；1月9日至1月17日，血栓通注射液350 mg，静脉滴注，每日1次；1月15日至1月17日，左氧氟沙星注射液0.30 g 静脉滴注，每日1次；1月14日至1月17日，巴曲酶注射液10 BU，静脉滴注，每日1次；1月9日至1月15日，地塞米松磷酸钠10 mg，静脉滴注，每日1次；1月16日至1月17日，地塞米松磷酸钠5 mg，静脉滴注，每日1次。

1.1.4 迟缓血管神经性水肿反应情况。①该患者于1月17日出院，停用一切药物，1月19日上午出现面红、眼睑或眼结膜则影响视物，口周水肿、全身皮肤散在红斑、丘疹，部分融合成片，无瘙痒低热、头晕、头胀、胃疼、尿量减少；1月19日下午皮疹明显增多，直至全身，并连成片，口周水肿，会阴部水肿。②过敏反应出现后相关检查：1月19日，WBC5.6×109/L，中性粒细胞比率68%，嗜酸性粒细胞0.55 ×109/L，嗜酸性粒细胞百分比5.4%，体温39 ℃，心率82次/分，呼吸24次/分，血压145/95 mm Hg。③抗过敏治疗：1月19日至1月26日，5%GS250 mL+10%葡萄糖酸钙20 mL+维生素C 2.0 g、氯雷他啶片10 mg抗过敏治疗。1月27日停抗过敏药物治疗。

1.2 方法

1.2.1 相关检查异常变化原因分析：①嗜酸性粒细胞0.55×109/L、嗜酸性粒细胞百分比5.4%均高于正常值且与入院时嗜酸性粒细胞为0.43× 109/L、嗜酸性粒细胞百分比4.2%相比明显增高，符合药物过敏、血清病等外周血嗜酸性粒细胞增多的结论。②体温39 ℃，心率82次/分，呼吸24次/分，血压145/95 mm Hg：与药物过敏引起的精神紧张、焦虑、恐惧相关。③血压升高的其他因素分析：该患者出现尿少，可能引起肾脏血管的损害，继而导致血压升高。部分严重的过敏可激发广泛的Ⅰ型变态反应，使交感神经活动增强，引起全身小动脉收缩，周围血管阻力上升，导致血压骤然猛升。激素类药物：地塞米松，能影响水盐代谢，使钠盐停滞体内，血容量增加。地塞米松又促进人体内血管紧张素系统活动性增高，促进小血管平滑肌收缩，导致血压升高。

1.2.2 能引起过敏的药物相关性分析：①右旋糖酐40注射液：从20世纪40年代，右旋糖酐作为一种扩容剂和抗血栓药物广泛应用，其引起的“类过敏或过敏反应（DIAR）”发生率为0.03%～4.7%[2]，且常发生在首次使用，滴入数滴或数毫升时出现胸闷、面色苍白甚至休克[3]。右旋糖酐40注射液的过敏反应大多发生在首次使用5 min内，而该病例10 d后发病，与该药物过敏相关性减少，可排除。②利多卡因注射液：1937年Lawy对利多卡因局麻药静脉注射治疗耳鸣进行了研究工作，可见，用利多卡因治疗耳鸣的历史悠久。盐酸利多卡因为酰胺型局部麻醉药[4]，不良反应轻微，过敏反应表现中枢神经方面有忧虑、兴奋、精神错乱、意识丧失、呼吸困难及肌肉震颤，大剂量可引起语言障碍、惊厥甚至呼吸抑制，表现在心血管方面有周围循环衰竭，偶见窦性心动过缓，房室传导阻滞，过量注入静脉可引起心脏停搏高敏反应。而该病例为迟发性过敏反应，与利多卡因引起的速发反应在时间和症状上不符，而该病例10 d后发病，与该药物过敏相关性减少，可排除。③血栓通注射液：是从三七中提取有效活性成分——三七总皂甙精制而成[5]，临床用于血管性疾病患者中9例在治疗的3～5 d，2例在治疗的第7天时，患者面部、颈部及躯干皮肤突然出现大小不等的圆形或椭圆形红色丘疹，部分融合成片，伴瘙痒等。而该病例10 d后发病，与该药物过敏相关性增加，不能排除该药物引起。④左氧氟沙星注射液：主要的不良反应有恶心、腹泻、腹胀等胃肠道反应[6]，失眠、头晕、头痛等中枢神经反应，皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，过敏性休克、肝功能衰竭、肾功能衰竭、肌腱炎、肌腱断裂等。该病例出现腹痛、少尿与该药物过敏相关性增加，10 d后发病，可能与使用地塞米松磷酸钠，延迟了不良反应时间，不能排除该药物引起。⑤巴曲酶注射液：引起注射部位出血、创面出血、头痛、头晕、头重感、氨基转移酶增高[6]，偶可引起恶心、呕吐、荨麻疹等。而该病例10 d后发病，切症状与该药物过敏相关性不符，可排除该药物引起。⑥地塞米松磷酸钠：静脉迅速给与大剂量治疗时可能发生全身性过敏反应[6]，包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀、荨麻疹、气短、胸闷、喘鸣等。而该病例未曾静脉迅速给予大剂量，且10 d后发病、症状与该药物过敏相关性不符，可排除该药物引起，但停药后2 d出现的血管神经性水肿反应，可能与地塞米松的抗炎抗过敏减弱有关。⑦甲钴胺注射液：甲钴胺注射液是临床上治疗周围神经病变的常用药物，是一种内源性的辅酶B12，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋白氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。侯存艳[7]报道，甲钴胺注射液引起皮肤迟发型过敏反应时间是用药的第10天患者诉出现低热、全身皮肤散在红斑、丘疹，部分融合成片，无瘙痒；第11天出现皮疹增多、颜面部皮肤发红、口周水肿等的症状相符，原发病均使用血塞通改善供血、地塞米松抗免疫、甲钴胺营养神经的治疗，引起皮肤迟发型过敏反应与地塞米松的抗炎抗过敏相关，过敏反应与甲钴胺有关。

2 结 果

2.1 本组病例反应为发生在用药后10 d，特别是停药后出现的血管神经性水肿反应，符合激发性抗原-抗体反应的时间规律，说的迟缓血管神经性水肿反应确与药物的结构组成有关。

2.2 本组病例反应为发生在用药后10 d，可能与地塞米松磷酸钠的抗炎、抗过敏和抗毒作用作用有关。

2.3 可排除药物：巴曲酶注射液、右旋糖酐40注射液、利多卡因注射液、地塞米松磷酸钠；不能排除的药物：血栓通注射液、左氧氟沙星注射液；高度相关性药物：甲钴胺注射液。

2.4 不良反应结果：治愈。

2.5 对患疾病的影响：不明显。

3 讨 论

血管神经性水肿（angioneurotic edema）亦称巨型荨麻疹（gianturticaria）或Quincke水肿，属Ⅰ型变态反应局部反应。特点是突然发作，局限性水肿，消退也较迅速。引起发作的因素如食物、肠道寄生虫、药物、寒冷刺激、感染、外伤、情绪波动等都是致病诱发因素。某些抗原或半抗原物质第1次进入机体后作用于浆细胞，产生IgE（反应素），这些抗体附着于黏膜下方微血管壁附近肥大细胞表面，当相同抗原第2次进入机体时，则立即与附着在肥大细胞表面的IgE相结合并发生反应，引起肥大细胞脱颗粒释放出组织胺、迟缓反应物质（SRS-A）、激肽等，使血管扩张通透性增加，引起水肿等相应症状。多发于眼睑、口唇、呼吸道等部[8]，也可发生全身各个部位，引起不同的后果，发生在皮肤为荨麻疹或水肿；发生在眼睑或眼结膜则严重影响视觉；发生在视神经周围导致视力减退或暂时失明；发生在尿道可导致尿道闭塞；发生在咽喉或气管可以起窒息；发生在肠壁/肠系膜可引起腹痛等症状。本例患者出现的少尿、腹痛等严重反应，与上述报道相符。该例迟缓血管神经性水肿发生在患者停药出院后，幸亏及时回到医院救治，否则在家如果发生咽喉发生水肿而窒息者，后果不堪设想。医务人员必须从源头合理选用药物，尽量减少联合用药，尽量减少使用激素类药物，减少药源性疾病的发生。

[1]杨国亮.皮肤病学[M].上海:上海医科大学出版社,1992:384.

[2]孙宝人,王士凡,王功立.药物不良反应[M].北京:人民卫生出版社,1996:709.

[3]张鉴,魏爱英,李彦博.药物不良反应与合理应用[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:359.

[4]杨柳.朱成智盐酸利多卡因注射液局麻致过敏反应1例临床分析[J].现代医药卫生,2011,27(16):2471.

[5]王爱英.血栓通致不良反应12例[J].广东医学院学报,2002,19 (4):260.

[6]中华人民共和国药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知[M].2010年版.北京:中国医药出版社,2010:514,599,764-765.

[7]侯存艳.1例甲钴胺注射液引起皮肤迟发型过敏反应的护理体会[J].医药前沿,2013,3(9):258-259.

[8]钟松阳,毛小华,周美娟.药源性血管神经性水肿122例分析[J].海峡药学,2007,19 (2):97-98.

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1671-8194（2015）05-0227-02