陈春光 孙 宁*

（辽阳市中心医院神经外科，辽宁 辽阳 111000）

颅内动脉瘤破裂致颅内血肿并脑疝的急诊手术治疗

陈春光 孙 宁*

（辽阳市中心医院神经外科，辽宁 辽阳 111000）

目的探讨颅内动脉瘤破裂致颅内血肿并脑疝急诊手术治疗效果，总结临床经验。方法回顾性分析我院2年来通过绿色通道急诊手术治疗的15例动脉瘤破裂致颅内血肿并脑疝患者的临床资料，并进行随访研究。结果入院至急诊手术平均时间为65 min。15例患者术前均行头CT检查后直接行CTA检查。成功实施动脉瘤夹闭术；手术后3个月随访时行GOS评分，8例生活自理，2例植物生存。4例死亡。结论绿色通道能够明显缩短术前准备时间，颅内动脉瘤破裂致脑内血肿患者早期急诊手术治疗效果明显，可有效降低病死率及致残率。

颅内动脉瘤破裂；脑内血肿；急诊手术；绿色通道

颅内动脉瘤破裂后多表现为蛛网膜下腔出血，少数出血较多形成脑内血肿或脑室内大量积血，迅速出现严重的神经功能损害，就诊时病情危重，病死率及致残率较高。早期明确诊断及手术治疗，能够最大限度实现神经功能恢复[1]，提高该病疗效，改善预后。我院两年来通过绿色通道，急诊对动脉瘤破裂导致脑内血肿并脑疝患者行手术治疗，取得较好疗效，现将其临床资料回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组15例，男9例，女6例；年龄35～72岁，平均43岁。均突发剧烈头痛后迅速昏迷，入院时一侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大3例，Hunt-Hess分级Ⅳ级11例，Ⅴ级4例。

1.2 影像学检查。患者术前均行CT及CTA检查：其中前交通动脉瘤及大脑前动脉瘤5个，大脑中动脉动脉瘤7个，颈内动脉后交通动脉瘤3个。血肿量35～55 mL，平均43.5 mL，其中单纯额叶血肿2例，额叶合并脑室积血3例，颞叶血肿4例，侧裂合并颞叶血肿6例。

1.3 动脉瘤处理方法和措施：所有病例均于出血后2～6 h内手术。手术采用扩大翼点入路，在夹闭动脉瘤颈前控制血压，避免血压剧烈波动，由于硬膜张力大，避免因脑压剧烈变化导致再出血，在打开硬膜前先脑穿针抽出部分血肿，待压力下降后迅速打开硬膜，清除血肿，再行额角脑室穿刺释放脑脊液，进一步降低脑压，按术前动脉瘤位置行动脉瘤夹闭，本组患者术中均行去除骨瓣减压及气管切开术。

1.4 术后处理与治疗：常规抗感染、降颅压、早期扩血管及腰大池持续引流、保持呼吸道通畅，并积极防治全身并发症。

2 结 果

本组患者动脉瘤均成功夹闭。术后脑疝恢复9例，8例恢复工作能力，2例植物生存。4例死亡。

3 讨 论

3.1 颅内动脉瘤破裂在临床上常表现为蛛网膜下腔出血，约15%动脉瘤破裂的患者表现为蛛网膜下腔出血合并脑内血肿或脑室内血肿[2]，该类患者起病急、出血量大、病情发展快且凶险，可迅速转入昏迷并脑疝形成，由于此类患者保守治疗约半数在24 h内死亡，延期手术并不能降低总体手术病死率[3]。目前多数人主张只有尽早清除血肿并同时夹闭动脉瘤才有可能挽救患者生命[4]。大多数作者认同CTA在急诊手术中的作用，但为了缩短脑疝患者抢救的宝贵时间，在术前未行CTA检查，多数在清除血肿后探查动脉瘤，由于术前对动脉动脉瘤的部位、瘤体大小、瘤颈宽度以及瘤顶指向不了解，术者仅能依靠CT凭经验判断动脉瘤大致部位及指向，难以取得理想的治疗效果[5]。术中动脉瘤破裂风险增大，刘荣耀报道13例，其中7例出现术中动脉瘤破裂[6]，为解决该问题，我院于2013年成立脑血管病绿色通道，具体操作如下：120服务台接到电话后把电话转接到救护车上，救护人员始终与家属沟通，指导基本处置，到达现场后，初步评估患者病情，给予初步处置，监测基本生命体征，给予清理呼吸道、开放静脉通路，降压等对症治疗，同时将患者基本情况通知急诊科，急诊医师提前给患者挂号，联系神经外科做好接诊准备，到达医院后直接行CT检查，CT示蛛网膜下腔出血合并颅内血肿，考虑为动脉瘤破裂向其家属交代病情后直接行CTA检查，检查后送入病房，行术前准备，术前准备期间，影像科医师进行图像后期处理，临床医师交代病情，通知手术室，签署手术同意书。入院到进入手术室时间在40～50 min。绿色通道的建立在缩短手术准备时间的同时也为手术提供宝贵的指导意见，取得较好的手术效果。

3.2 本组病例经手术证实因动脉瘤出血致脑内血肿量平均为43.5 mL，已处于脑疝前期或脑疝状态，早期手术是改善预后的唯一选择。Ragonovic等[7]认为手术距离出血时间越短，术中动脉瘤再次破裂出血可能性越大，术中破裂可发生于从麻醉开始至夹闭瘤颈的任何时间，多数是由于在硬膜打开时颅内压的剧烈变化所致。本组病例手术切口均采用扩大翼点入路，在打开硬膜前先用脑穿针缓慢抽出部分血肿，待硬膜张力下降后迅速打开硬膜，皮层造瘘，进入血肿腔清除血肿，动脉瘤周围血肿给予保留，如脑压仍高，分离侧裂困难，再行额角脑室穿刺释放脑脊液，进一步降低脑压，沿蝶骨嵴进入颅底显露并开放视交叉池和颈内动脉池，充分释放颅底脑脊液，进一步降低颅内压，暴露颈内动脉，明确解剖关系，临时阻断相应动脉再分离动脉瘤部位，按常规方法操作，夹闭动脉瘤，夹闭后再次清除血肿，但对于侧裂区内的血肿清除要慎重，容易导致大脑中动脉远端分支闭塞，引起相应的功能障碍。由于是逐步分次清除血肿，同时解决了脑压剧烈变化导致动脉瘤术中破裂及因脑压高导致暴露和分离动脉瘤困难两个问题，术中无动脉瘤再次破裂发生。去除骨瓣减压有助于改善脑组织血流灌注，促进患者神经功能恢复。

3.3 本组病例CT示血肿量大，脑损伤重，考虑术后可能会发生严重脑水肿，为使颅高压造成的继发性脑损害减少到最低程度，术中均行去骨瓣减压术，取得较好效果。

3.4 本组病例预后大多较好，除了最大缩短手术前准备时间，手术中有效防止动脉瘤再破裂外，与动脉瘤破裂致脑内血肿本身基本特点有重要关系，通过分析出血的部位，前交通动脉瘤破裂合并血肿多数位于额叶内，少数破入脑室内形成脑室铸型，后交通动脉瘤血肿多数位于侧裂区，大脑中动脉瘤血肿位于岛叶内，且蛛网膜下腔出血并非严重，这类患者共同特点是血肿多数更像占位病变，对内囊是压迫作用，无明显破坏，早期手术防止再出血，清除脑内血肿的同时释放血性脑脊液，减少血红蛋白分解产物对血管的刺激，从而减轻血管痉挛及急性脑积水的发生。术后多无肢体偏瘫，生活自理，为此我们的经验是对于动脉瘤破裂合并颅内血肿，尤其是脑疝早期患者，越早手术越能减轻脑损伤，恢复越好，本组植物生存及死亡病例均为老年及双侧瞳孔散大患者，故对于此类患者行手术治疗应慎重考虑[8-14]。

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1671-8194（2015）05-0179-02

*通讯作者