代红朝

（河南省西峡县中医院，河南 西峡 474500）

CT定位置软管颅内血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血的疗效观察

代红朝

（河南省西峡县中医院，河南 西峡 474500）

目的探讨CT定位置软管颅内血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血的疗效。方法将高血压脑出血患者66例，随机分为对照组及CT定位置软管颅内血肿碎吸引流术（微创组）。对照组予以内科保守治疗，微创组予以CT定位置软管颅内血肿碎吸引流治疗，观察并比较2组间的疗效。结果微创组总有效率为73.7%，病死率为17.1%，内科治疗组总有效率为27.5%，病死率为45.4%，两组组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论CT定位置软管颅内血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血较单纯保守治疗效果好，且能明显提高疗效，降低病死率，缩短血肿吸收时间，促进神经功能的恢复。

高血压性脑出血；CT定位置软管颅内血肿碎吸引流术

高血压性脑出血是临床较为常见的一种疾病，发病急，病死率高，致残率高。早期治疗是降低后遗症的重要措施之一。血肿清除术是治疗高血压脑出血的有效手术方式。本文旨在探讨CT定位置软管颅内血肿碎吸引流术治疗高血压性脑出血的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择2010年9月至2012年9月我院收治的高血压脑出血患者66例，所有患者的诊断均符合第四届全国脑血管病会议修订的高血压脑出血诊断标准[1]，且经过头颅CT确诊。66例患者随机分为两组：①微创组（CT定位置软管颅内血肿碎吸引流术治疗组）33例，男21例，女12例；年龄52～78岁，平均64.25岁；血肿部位及出血量：基底节区26例，脑叶7例，小脑1例，其中破入脑室13例，脑室铸型3例；血肿量，30～78 mL，平均48.9 mL。②对照组（内科保守治疗组）33例，男20例，女13例；年龄50～78岁，平均62.8岁；血肿部位及出血量：基底节区22例，脑叶10例，小脑1例，其中破入脑室11例，脑室铸型3例；血肿量27～60 mL，平均45.2 mL。

1.2 治疗方法

1.2.1 内科保守治疗组给予脱水、降颅压、抗自由基、补充水电解质和营养及支持对症治疗。微创治疗组在保守治疗的基础上选用CT定位置软管颅内血肿微创清除术和（或）侧脑室前角穿刺引流术及腰穿脑脊液引流等手术治疗。

1.2.2 脑出血的微创穿刺方法：采用CT定位法，选择穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，切开头皮，用颅骨手钻钻透颅骨，用凹面钻清除骨削植入锁孔器，硬膜针刺破硬脑膜，用脑室穿刺针试穿，抽出暗红色血液后，取特制硅胶引流管即软通道，在钝圆型钢针针芯的引导下经颅骨孔进入颅内刺进血肿远端，见有陈旧性血浆流出后，拔出针芯接注射器轻清回抽，抽吸原血肿的1/4～1/3，拔出锁孔器，固定硅胶引流管于头皮上，尾端接三通阀，并连接由大连七颗星医用制品公司生产的一次性颅脑外引流器引流，常规缝合切口，无菌加压包扎，手术结束。经三通阀向血肿腔内注入血肿液化剂生理盐水2～5 mL加尿激酶20000～50000 U，关闭三通阀，闭管2～6 h打开后引流。引流器应置于高于患者头部0～10 cm的位置，注射液化剂，一日1～3次。丘脑出血破入脑室系统时，行对侧侧脑室穿刺双管引流术。术后常规应用止血药、应用抗生素预防感染、脱水降颅压、积极采取合理措施预防消化道出血、保持呼吸道通畅和水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。术后第1、2、5、7天复查头颅CT，血肿基本清除后拔管。

1.3 治疗效果评价标准。根据患者发病后半年日常生活能力恢复情况进行分级：彻底恢复正常生活即可评定为1级；恢复部分日常生活或可独立进行家庭生活可评定为2级；不能独立进行，需他人帮助，拄拐可行走可评定为3级；患者需一直卧床，但意识清晰即可评定为4级；患者处于植物生存状态可评定为5级。临床有效包括1、2、3级，临床无效包括4、5级。

2 结 果

微创组存活27例，病死：6例，病死率17.1%。死亡原因：继发脑干损伤1例，并发严重肺部感染2例，并发急性心肌梗死1例，合并糖尿病肾病肾功能衰竭1例，多器官功能衰竭1例。存活患者术后随访半年1级7例，2级9例，3级9例，4级2例，5级2例，总有效率为73.7%。内科治疗组存活18例，病死：15例，病死率45.4%。死亡原因：再出血合并脑疝6例，继发脑干损伤2例，并发严重肺部感染5例，多器官功能衰竭2例。存活病例随访半年，1级1例，2级4例，3级8例，4级5例，5级4例，总有效率为27.5%。微创组总有效率为73.7%，病死率为17.1%，内科治疗组总有效率为27.5%，病死率为45.4%，两组组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

高血压性脑出血起病急、病死率及致残率极高，县乡或城乡结合部位多发，目前治疗以内科保守治疗为主，有条件的医院开展导航仪定向、神经内镜手术、锥颅碎吸引流、开颅血肿清除术。传统的开颅手术多需特殊麻醉，手术操作较复杂、手术时间相对较长，对患者创伤大，住院时间长，基层医院不具备开颅条件。导航仪定向、神经内镜手术虽然疗效尚可，但是需要高昂的设备，在基层医院更不能开展。微创颅内血肿清除术的应用为颅内血肿的治疗开辟了新的途径，但是由于定位不准确等因素也影响本技术的普及。我们采用CT定位对33例患者采用微创手术治疗，克服了定位不准确，穿刺进针偏斜等难题，取得了较好的疗效，现将治疗经验总结如下。

3.1 手术时机：一般发病后6～12 h进行手术，过早出血未止，术后再出血、病死率增加；太迟会因血肿压迫脑组织或化学物质引起脑损伤[2]。

3.2 术中血肿抽吸量：在发病超早期机6 h内时，应尽量少抽吸血肿，抽吸量不超过1/3；发病早期7～48 h时，抽吸量可达2/3左右；发病超过48 h时应尽量抽吸。抽吸量过多血肿腔压力变小导致再出血。另外颅压下降过快中线结构摆动造成脑干继发性损害。

3.3 术后再出血原因及处理：术后再出血主要与术前早期应用甘露醇、术中操作粗暴、过多抽吸血肿量、过度引流、术后血压控制得不是很理想、低颅压、冲洗不当等诸多因素存在密切的关系[3]。一旦发生再出血，需在第一时间进行开放引流，通常情况下即可止血，但如果采取上述措施仍存在出血量大、引流困难的情况，则需要根据患者的具体情况进行开颅术，以此达到清除血肿的最终目的[4]。

3.4 定位准确：定位和进针准确是手术成功能的关键。采用术前CT下定位，头部划线，术中复查CT了解穿刺深度。

3.5 如何加快血肿液化排出：出血量＞50 mL者采取多管引流，适量增加每日冲洗及应用液化剂的次数，加速血块充分溶解及顺利排出，同时对引流情况进行密切观察，出现引流不畅时积极寻找原因并及时处理[5]。大量血肿，尤其是80 mL以上时，多采取双管或多管技术。

3.6 留管时间：留管时间一般不超过3～5 d，不超过7 d。脑室出血患者需适当延长留管时间，根据情况分期拔管。

3.7 影响预后的因素[6-10]：①术前术中术后血压是否控制达标；②进行手术的时间；③积极预防各种并发症；④合理应用血肿液化剂及含量。

总之，CT定位置软管颅内血肿碎吸引流术有如下优点：①操作简便，不受设备的限制，只要有CT机的医院即可开展；②安全有效，有利于危重患者的救治；③对脑损伤轻微，所用管道为特殊硅胶管，避免置管过程中对血管神经损伤，有利于功能恢复；④穿刺冲洗液中增加了血肿液化剂，促进血块溶解，降低病死率。

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