吕圣兰 杨纪实*

（江苏省泰州市蚌埠医学院附属泰兴医院妇产科，江苏 泰州 225400）

妊娠合并子宫肌瘤的诊断和临床处理

吕圣兰 杨纪实*

（江苏省泰州市蚌埠医学院附属泰兴医院妇产科，江苏 泰州 225400）

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌以及结缔组织组成。近年来随着人们对孕期产检的重视及超声设备的普及，妊娠合并子宫肌瘤的检出率及发病率均呈逐渐上升趋势。妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，可在妊娠、分娩及产褥期发生各种与肿瘤有关以及对胎儿不利的并发症，对妊娠与分娩均有一定影响，为保证母婴安全，应加强孕期保健，在妊娠各期及产时注意监测和预防相关并发症的发生，并予以最佳的临床处理。

妊娠；子宫肌瘤；诊断；临床处理

子宫肌瘤是生育年龄妇女最常见的良性肿瘤，常见于30～50岁妇女，因子宫肌瘤患者多无或很少有明显症状，故临床报道的发病率远低于其真实发病率[1]。妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症，其发生率占妊娠0.3%～0.5%[2]。随着社会经济的发展和人们生活压力的增大，人工流产和高龄孕妇有所增加，造成子宫肌瘤的发生率有逐年增加的趋势[3]。子宫肌瘤对于妊娠的不良影响得到广泛的临床证实，妊娠合并子宫肌瘤是影响母儿围生期病率的重要因素之一。妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，涉及母婴安全。现对子宫肌瘤的相关发病原因，妊娠合并子宫肌瘤的正确诊断方法，妊娠和子宫肌瘤之间的相互影响以及对子宫肌瘤在妊娠各阶段正确的临床处理予以综述。

1 子宫肌瘤的发病原因探讨

1.1 雌激素对子宫肌瘤的影响：关于子宫肌瘤的确切病因尚未明了，由于肌瘤好发于生育年龄，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩，提示其发生与女性性激素的相关性。研究证实，肌瘤组织局部对雌激素有高度敏感性是肌瘤发生的重要因素之一[2-3]。

1.2 孕激素和子宫肌瘤的关系：研究证实，孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用。米非司酮能明显地缩小子宫肌瘤的体积，疗效显著；且能降低TGF-β1表达和E2，P的水平，其作用机制可能通过降低血清TGF-β1和性激素水平而实现[4-5]。

1.3 遗传因素与子宫肌瘤的关系：近年来研究认为子宫肌瘤的发生有明显家庭遗传倾向。细胞遗传学研究发现40%～50%的子宫肌瘤出现非随机的染色体异常核型[6]，包括12号和17号染色体长臂片段换位、12号染色体长臂重排、7号染色体长臂部分缺失等。在基因的改变方面，发现HMGI-C基因和HMGI-Y基因的断裂或失调在肌瘤的发展中起重要作用[7]。

1.4 功能性的绒毛膜促性腺激素/黄体生成素受体与子宫肌瘤：子宫肌瘤在孕期会迅速增长，提示HCG可能影响子宫肌瘤的增殖。Baird等通过建立Logistic模型研究35～49岁女性的尿LH水平与子宫肌瘤的相关性，结果表明LH高水平的女性患子宫肌瘤的调整后比值比是LH低水平者的1.7和2.0倍[8]。

子宫肌瘤的发生和发展可能是由多种因素和环节共同作用引起的，所以在临床诊断中应结合多方面考虑，同一子宫上的肌瘤起源并不一定相同，可能是由于遗传学因素引起，也可能是在各种女性性激素作用下形成的。可以预见的是，由于女性性激素在子宫肌瘤的发生因素中作用显著，为预防子宫肌瘤的发生提供了思路；绒毛膜促性腺激素/黄体生成素受体对子宫肌瘤在妊娠期生长速度的影响，将有助于临床上采用新的方法进行预防及治疗。

2 妊娠合并子宫肌瘤的诊断

2.1 妊娠合并子宫肌瘤多数无临床表现，常通过B超或者剖宫产术中发现。在妊娠早期，若肌瘤较大，子宫内具有明显增大、外形不规则、肌层有明显结节样回声的患者，结合超声检查易诊断，但若肌瘤较小并与子宫等回声常常难以明确诊断[9]；在妊娠中晚期，肌瘤随着妊娠时间的推移虽有可能增大，但因为妊娠子宫充血组织水肿，肌瘤易软化且与周围组织界限不清，失去固有感觉，所以妊娠合并子宫肌瘤有较高的漏诊率。

2.2 目前超声是孕期较常用的检查手段，在诊断妊娠合并子宫肌瘤方面有较高的准确性，可动态观察整个妊娠期间肌瘤的变化。重点指出中晚期妊娠合并子宫肌瘤的鉴别诊断在临床中有重要意义：①妊娠合并卵巢肿瘤：如卵巢肿瘤为实质性或半实质性，黏附于子宫侧角或后壁可误诊为多发性子宫肌瘤。相反，若子宫肌瘤囊性变时也易与卵巢囊肿混淆。②葡萄胎：一般不易误诊，需要与妊娠合并子宫肌瘤有先兆流产症状进行鉴别，妊娠试验阳性，宫体多大于停经月份，而葡萄胎＞12孕周其尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平仍高。③附件炎症包块：附件炎症包块质硬，与子宫角关系极为密切，或不易与子宫分离，而误诊为子宫肌瘤。二者都可有不孕或不规则出血史，炎性包块往往有产生炎症的原因存在，如有流产、急性盆腔炎、产妇感染及阑尾炎病史，此外，检查时有压痛。④巨大胎儿、羊水过多以上皆可通过超声显像检查，得以明确诊断[10]。

综上，妊娠合并子宫肌瘤的诊断对于治疗和预后都是有指导意义的，对于出现子宫不对称增大、子宫增大超过停经月份、有不良产科病史、一侧盆腔包块等症状体征的孕妇，均应进行B超检查，以减少漏诊误诊率。

3 子宫肌瘤和妊娠之间的相互影响

3.1 肌瘤对妊娠及分娩的影响：①早期妊娠流产子宫肌瘤的存在有碍于受精卵的着床和生长、发育，自然流产发生率20%～30%，是无子宫肌瘤组的2～3倍[11]。②肌壁间肌瘤过大因机械压迫，宫腔变形或内膜供血不足可引起流产[12]，流产率较正常妊娠高2～3倍，单个较大或多发性肌壁间肌瘤可影响子宫血运，使子宫肌层发育不良，在妊娠期易致流产或早产[13]。③肌瘤机械性阻碍，胎儿活动受限可引起胎位异常、妊娠晚期并发症及产后子宫出血[14]。

3.2 妊娠对肌瘤的影响：①随着妊娠子宫的增大，子宫肌瘤的位置也会发生相应改变，它可随宫壁的伸展发生上下或左右移位。②随着孕妇激素水平的不断提高，子宫肌瘤的体积和质量也会增长，受到机械压迫的肌瘤会引起局部血液循环障碍，可引起肌瘤玻璃样变、黏液变性、脂肪变性、退行性变甚至出血坏死，但以表现出血坏死的红色变性较多见，临床表现为腹痛、恶心、呕吐等，目前冠以“妊娠期肌瘤性疼痛综合征”[15]。③浆膜下带蒂肌瘤在妊娠中后期可能发生蒂扭转，一般多在妊娠中期子宫增大由盆腔进入腹腔后，活动空间变大，肌瘤的活动度大而容易发生蒂扭转，患者可突然出现剧烈腹痛，并常伴恶心、呕吐[14]。

总之，子宫肌瘤和妊娠之间的影响是相互的，而子宫肌瘤对妊娠风险的增加，让不少学者认为子宫肌瘤是高危妊娠的重要因素之一。妊娠合并子宫肌瘤早期流产、胎盘附着部位异常、胎位异常、胎儿宫内发育迟缓、早产、胎盘早剥、胎膜早破等产科并发症发生率明显高于正常孕妇[16]。由于子宫肌瘤在孕期、产时、产后及对胎儿可有不同程度的影响，所以加强孕期监护和制定正确的治疗方案就显得尤为重要。

4 妊娠合并子宫肌瘤的临床处理原则

对于妊娠合并子宫肌瘤的临床处理，应该根据妊娠的月份、肌瘤的部位和大小、孕妇的各项体征是否稳定等因素来制定治疗方案，以减少产后并发症，保障母婴安全。

4.1 妊娠各期子宫肌瘤的处理：妊娠早期，如果肌瘤直径＜3 cm且无症状者，可暂不予处理，密切观察随访，需要加强孕期保健措施，尽可能避免流产等发生。若肌瘤较大且位置特殊，影响继续妊娠，可先终止妊娠，择期再行肌瘤剥除术[17]。妊娠中晚期的子宫肌瘤一般不需特殊处理，除非：①肌瘤增长迅速，其存在已成为继续妊娠的障碍。②肌瘤是既往多次流产的原因。③肌瘤蒂扭转、肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛。④肌瘤红色变性，经保守治疗无效。妊娠期剔除肌瘤并不增加流产的发生率[18]。

4.2 妊娠合并子宫肌瘤分娩期处理：如果肌瘤不大，不伴有疼痛则可经阴道分娩。当肌瘤直径6 cm以上时，发生胎位异常，分娩受阻的概率增多，使用宫缩剂容易造成宫缩过强甚至子宫破裂，要慎用宫缩剂。当子宫肌瘤位于子宫颈部时会阻止胎头下降，要选择剖宫产[19]。

4.3 剖宫产时子宫肌瘤的处理。剖宫产时剔除子宫肌瘤的可行性在于：①避免短时间内再次手术的可能。②肌瘤影响子宫缩复，使产后出血及盆腔感染的概率升高。③虽然产后激素水平下降可使肌瘤缩小，但不会完全消失，肌瘤很有可能会对患者造成不良影响，因而增加了术后治疗或二次手术的可能性[20]。目前面临的主要问题是如何避免或减少剔除子宫肌瘤时大出血的发生。目前认为有下列情况者暂不行肌瘤剔除：①肌瘤血管丰富，边界不明显，大肌瘤在＞6 cm，尤其是肌瘤＞10 cm、多发性，位于阔韧带内、宫角部、子宫后壁、直肠窝、子宫颈等特殊部位[14]。②剖宫产术中子宫收缩乏力时。③妊娠合并心脏病、心力衰竭、子痫、弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等危重患者应缩短手术时间，不宜同时剔除肌瘤[21-22]。剖宫产剔除子宫肌瘤时应注意：①术前需与患者沟通，告知其有术中小肌瘤剔除不净的可能，术中出血不能控制，届时有子宫切除的可能；②避免强力牵拉、压迫子宫，尽量减少术中出血；③充分保留肌瘤包膜；④保留松弛的子宫肌肉；⑤术后充分卧床休息；⑥给予缩宫素和抗生素，暂时性血管阻断技术的应用和瘤窝的缝合技术；⑦加强胎儿监护等[23]。多数研究表明，术前评估手术中行肌瘤剔除的可行性，术中及术后作好充分预防大出血的措施，剖宫产同时剔除子宫肌瘤是安全可行的[24]。

4.4 产褥期合并子宫肌瘤的处理：在分娩结束以后，随着体内激素水平的下降，肌瘤体积多会缩小，但一般不会完全消失，影响子宫收缩导致子宫复旧不良，恶露排除不畅，增加宫内感染及晚期产后出血的发生率，因此，应注意预防晚期产后出血及产褥感染，加强监测及抗感染治疗。在产褥期因体内激素水平的改变，肌瘤有出现退行性变或红色变性的可能，致肌瘤短期内迅速增大或有严重退行性变，患者出现发热、腹痛、呕吐、局部压痛等急腹症表现，处理一般认为应首先考虑保守治疗，予休息、镇痛、抗感染等治疗，若保守治疗无效时可考虑行剖腹探查术[25]。

综上，由于子宫肌瘤的病因尚未明了，所以对于预防子宫肌瘤乃至妊娠合并子宫肌瘤的难度还是比较大的。现阶段而言，定期健康检查，完善而合理的产前检查是尤为重要，由于子宫肌瘤的激素相关性，笔者认为这会是将来预防和治疗的重要切入点。妊娠合并子宫肌瘤属于高危妊娠，妊娠期以保守治疗为主，加强妊娠期监护，尤其是妊娠后期监护，是十分有必要的。对于晚期妊娠合并子宫肌瘤，虽然剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术是可行的，但术中肌瘤剔除与否应以产妇安全为前提，实施个体化处理。

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R714.259

A

1671-8194（2015）05-0050-03

*通讯作者