花 静，朱丽萍，董海燕，吴擢春

(1.同济大学附属第一妇婴保健院妇幼保健部，上海 200042；2.上海市妇幼保健中心，上海 200011；3.复旦大学公共卫生学院社会医学教研室，200002)

上海市非医学指征剖宫产供需双方影响因素研究

花 静1，朱丽萍2，董海燕1，吴擢春3

(1.同济大学附属第一妇婴保健院妇幼保健部，上海 200042；2.上海市妇幼保健中心，上海 200011；3.复旦大学公共卫生学院社会医学教研室，200002)

目的 探讨在本地区特有的人口学、经济文化特征以及医疗保健水平下，非医学指征剖宫产的影响因素，以此为依据，制定“降剖”综合性干预策略和政策建议。方法 自行设计调查表，分别在上海市助产医疗机构开展产科服务供需双方问卷调查，利用多水平Logistic回归模型，在控制可能混杂因素后，分析产科服务供(高水平变量)需(低水平变量)双方两个层面，探讨非医学指征剖宫产的影响因素。结果 多水平Logistic回归模型分析结果显示，“医院定期对剖宫产手术指征进行质控”可减少非医学指征剖宫产的发生风险(OR=0.572，P<0.05)；而“产妇怕痛”“怕分娩不顺再开刀吃二茬苦”“对分娩过程没信心和安全感”“家人、朋友推荐”和“认为手术更快捷安全”，更易增加非医学指征剖宫产的发生风险(OR值分别为51.045、24.161、11.909、1.729和37.330，均P<0.05)。结论 根据研究结果，将推行产时适宜技术、加强促进自然分娩的健康教育以及调整孕产期保健费用等作为降低剖宫产率的政策建议。

非医学指征剖宫产；影响因素；产科服务；供需双方

分娩是发育成熟的胎儿排出孕妇体外的自然过程。随着围产科学的发展、剖宫产手术技术及安全性的提高，剖宫产已成为解决母婴并发症的一种手段，70年代末各国的剖宫产率都呈现明显的上升趋势[1-3]。美国的剖宫产率从1996年的21%上升到了2003年的28%，加拿大从1993年的18%上升到2005至2006年的26%，而在发展中国家，巴西的剖宫产率为37%，墨西哥39%。至80年代世界卫生组织(WHO)提出了对不断上升的剖宫产率需要加以控制，不应超过15%的指标，引起各国的重视。到80年代中期发达国家的剖宫产率开始下降并趋于稳定。当前发达国家的剖宫产率已基本稳定在5%～20%；然而，中国剖宫产率却仍在急剧攀升，根据2007年的统计数据，中国的剖宫产率为46.2%，在抽样的亚洲国家中排名第一[4]，远远超过了WHO设置的警戒线。上海市的剖宫产率从1960年的1%，1975年3.8%，1980年的10.1%，1990年的21.5%，直至95年一直在40%以上，并且仍有逐年上升的趋势，居高不下的剖宫产率已成为严重的公共卫生问题。

然而，降低剖宫产率同样面临“由谁来解决问题和怎样来解决”的问题？剖宫产率的现状可能不再是助产士和产科医生的单一责任[5-6]，需要进一步探讨供需双方(即产妇及其家属和医院双方)对近年来剖宫产率快速增长的影响。本课题旨在探讨在本地区特有的人口学特征、经济文化特征以及医疗保健水平下，从供方卫生政策执行以及需方的情况探讨非医学指征剖宫产率的影响因素，并以此为依据，制定适合本地区医疗保健特征的综合性干预策略，从根本上减少非医学指征剖宫产率，使逐年增长的剖宫产率得到有效的控制和降低。

1 资料和方法

1.1 调查对象

服务供方：2013年10月通过全市产科研讨会对84家助产医疗产科主任(服务供方)开展剖宫产影响因素的调查。服务需方：2013年10月对上海市助产医疗机构及住院分娩产妇(服务需方)开展剖宫产影响因素的调查，纳入标准为10月份随机选择1天不符合剖宫产医学指征的住院分娩产妇，最后共有84家助产医疗机构中的1 105名产妇纳入本研究。

1.2 调查工具和方法

1.2.1 产科服务供方调查

自行设计问卷对产科主任(服务供方)进行调查。内容为所在医疗机构降低剖宫产的相关影响因素(医院是否定期对剖宫产手术指征进行质控、医院是否采取了促进阴道分娩措施)。调查员由具有妇幼卫生背景的项目组人员组成，回收时研究人员进行缺项审核，缺项者以电话回访形式进行补充。

1.2.2 产科服务需方调查

调查表由各医院产科安全办公室按调查说明要求由产妇本人自填，文化程度不高的产妇(小学以下)也可由家属代为填写。调查表回收前由产科安全办公室进行质控，对调查内容进行核实，漏项、缺项者及时补充完整(缺项者为废卷)。各助产医疗机构产科安全办公室调查表后，上交至区妇幼保健所，区县妇幼保健所质控后交至项目组。

1.3 质量控制

调查内容采用通俗化、易于理解以及不产生歧义的语言，问卷发放者为具有妇幼卫生背景的项目组人员组成，在培训前统一发放，由医务人员自行填写后，在培训结束时进行问卷回收，回收时有调查人员进行缺项审核，缺项者让填写者进行及时补充，数据录入前对问卷进行"二次"逻辑性核查。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0和SAS 9.2.软件进行统计分析。考虑本研究非医学指征剖宫产影响因素部分数据为多层次结构数据，即供方因素为宏观变量(又称为场景变量)，属“高水平”因素，而服务需方(产妇)调查因素属“低水平”因素。因此先分别拟合“医院”作为高水平，调查对象为低水平的空模型分析组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)，如果ICC具有统计学意义，则提示医院水平存在群内聚集性，采用多水平Logistic回归模型进行分析(因变量为是否采用剖宫产；自变量为供需双方影响因素)。

2 结果

2.1 产科服务供方一般情况分析

在被调查的84家助产医疗机构产科主任中，男性19人(22.6%)，女性65人(77.4%)；平均年龄47.87±6.068岁。来自一级医院的4人(4.8%)；来自二级综合医院43人(51.2%)，二级专科医院7人(8.3%)；三级综合医院20人(23.8%)，三级专科医院4人(4.8%)；合资医院2人(2.4%)，民营医院4人(4.8%)。主任医师17人，占总数人20.2%，副主任医师55人(65.5%)，主治医师8人(9.5%)，4人未填写(4.8%)；担任行政主任年限平均为7.31±6.004年。调查结果显示，有98.8%(83/84)的助产医疗机构通过孕妇学校开展了促进自然分娩的宣传教育，采用陪伴分娩的医疗机构占57.1%(48/84)，采用镇痛分娩的占50.0%(42/84)，采用其他促进自然分娩措施的为14.3%(12/84)。在医院管理方面，医院定期对剖宫产手术指征进行质控者占总数的63.1%(53/84)，将产科手术量与绩效考核相挂钩的医院较少，占16.7%(14/84)，即83.3%医院未将剖宫产手术量纳入经济考核指标。

2.2 产科服务需方一般情况分析

在被调查的1 105名妇女中，平均年龄为25.68±7.291岁；文化程度为研究生40人(3.6%)、大学本科216人(19.5%)、大专230人(20.8%)、中专、职校、高中307人(27.8%)、初中283人(25.6%)、小学26人(2.4%)、文盲3人(0.24%)。家庭经济收入方面，<2 000元者118人(10.7%)，2 000～3 999元者331人(30.0%)，4 000～6 999元者406人(36.7%)，7 000～10 000元者131人(11.9%)，>10 000元者119人(10.8%)。职业方面，教师(或公务人员、科研人员)58人(5.2%)、医生26人(2.4%)、公司职员或服务人员385人(34.8%)、农民221人(20.0%)、个体业主69人(6.2%)、在读大学生4人(0.4%)、无业或其他342人(31.0%)。人口学特征和经济文化地位在不同分娩方式中的分布情况见表1。结果显示：在被调查的1 105名产妇中，有939名采用阴道分娩方式，占85.0%，166人采用剖宫产(非医学指征)占15.0%；文化程度、职业、年龄、怀孕前体重、孕次、流产次数方面在两组中分布均衡(均P>0.05)，但孕周和产次分布不均衡(均P<0.05)。

表1 分娩服务需方人口学特征和经济文化地位与分娩方式的关联性分析[M±SD，n(%)]

Table 1 Association of delivery mode with demographic characteristics and economic-cultural features of demander[M±SD，n(%)]

(转下表)

(续上表)

注：a两独立样本t检验(方差齐性)；b调整t检验(方差不齐)；cPearson卡方检验；dFisher精确法。

2.3 产科服务供需双方影响因素分析

影响因素分析显示：以是否采用非医学指征剖宫产为因变量进行空模型分析，结果提示(ICC=0.11，P<0.05)具有群(医院)内聚集性，所以采用多水平Logistic回归模型进行分析。考虑到孕周和产次在阴道分娩和剖宫产组的分布不均衡，将两者作为潜在的控制变量纳入模型进行控制。分析结果显示，在考虑孕周和产次等混杂因素的情况下，“医院定期对剖宫产手术指征进行质控”可能降低非医学指征剖宫产的发生风险(OR=0.572，P<0.05)；而“产妇怕痛”“怕分娩不顺再开刀吃二茬苦”“对分娩过程没信心和安全感”“家人、朋友推荐”和“认为手术更为快捷安全”可能为非医学指征剖宫产的危险因素(OR值分别为51.045、24.161、11.909、1.729、37.330，均P<0.05)，见表2。

表2 产科服务供需双方非医学指征剖宫产的影响因素分析(n=1 105)

Table 2 Influencing factor analysis of cesarean section due to non-medical indications in provider and demander(n=1 105)

注：多水平Logistic回归模型，控制变量为孕周、产次和表中其他变量，变量筛选采用进入法，*P<0.05，**P<0.01。

3 讨论

3.1 非医学指征剖宫产需方影响因素分析

随着医学的发展，孕产期保健服务技能日益提升，剖宫产作为解决难产和某些产科合并症、挽救产妇和围产儿生命的有效手段也得到了广泛的应用，其手术安全性也日益提高。但是，怀孕和分娩是一个自然的生理过程，过多不必要的医疗干预反而会对母婴健康造成不良影响[7-9]。目前，剖宫产率居高不下，其中非医学指征的剖宫产占较大比例，已引起全社会的广泛重视，助产医疗机构降低剖宫产率的相关措施也逐渐纳入了产科质量督导的指标体系。调查结果显示，目前上海市大部分助产医疗机构通过孕妇学校开展的促进自然分娩的宣传教育比例较高(98.8%)，50%以上采用陪伴分娩的医疗机构、镇痛分娩等“人性化”助产服务措施，说明了目前医疗机构已积极采取了促进自然分娩的各种措施，但仍有进一步改进的空间。此外，有83.3%的医院未将剖宫产手术量纳入经济考核指标，这也在一定程度上降低了科室和医务人员为了追求收益而放宽剖宫产的医学指征，人为地增加手术量的可能。调查结果显示，63.1%的医院会定期开展剖宫产指征的质量控制，影响因素的分析结果也显示，开展剖宫产指征的质控可降低约40%的剖宫产率的发生风险；究其原因，说明该举措对“降剖”具有较为积极的作用，是助产医疗机构值得借鉴的“降剖”措施之一。

3.2 非医学指征剖宫产供方影响因素分析

在产妇的态度和信念方面，“怕痛”“怕分娩不顺再开刀吃二茬苦”“对分娩过程没信心和安全感”“怕影响宝宝智力”以及“选择良辰吉日”和“认为手术更快捷安全”的比例非医学指征剖宫产组均比阴道分娩组高，均是增加剖宫产率发生风险的影响因素。该结果与国内外研究结果较为一致，有研究发现也认为分娩恐惧和担心胎儿的健康是非医学指征剖宫产的主要原因[10]。有研究报道，产妇因惧怕分娩时的阵痛，对阴道分娩缺乏信心和担心阴道试产不能保证顺利分娩，怕受“二重罪”是产妇选择非医学指征剖宫产的主要原因[11-12]。

此外，产妇的态度和信念也受到“同伴教育”的影响，非医学指征剖宫产组接受“家人、朋友推荐”的比例也较阴道分娩组高，可增加剖宫产率的影响因素。一项前瞻性队列研究发现，初产妇由于家族中女性亲属有过负性妊娠和分娩的经历而认为自己也有该“遗传特质”，由此会在无指征的情况下要求剖宫产[13]。由此可见，母亲或朋友的负性分娩经历对孕妇有较大的影响，在一定程度上增加了孕妇对于分娩的恐惧。

3.3 政策建议

控制非医学指征剖宫产率是降低总体剖宫产率的关键，本研究结果提示了需针对非医学指征剖宫产的主要影响因素，分别针对产科供方和需方两个层面提出相应的降低剖宫产策略。

3.3.1 继续推广助产适宜技术

本研究剖宫产影响因素分析结果提示“产妇怕痛”“对分娩过程没信心和安全感”是促使非医学指征剖宫产率升高的原因之一，提示推广如导乐陪伴、分娩镇痛等助产适宜技术是降低剖宫产的有效手段之一。继续在全市“全覆盖”推广人性化助产服务技术对降低剖宫产率意义重大。因此建议卫生行政部门进一步强化各级助产医疗机构开展人性化助产服务的意识，提高陪伴分娩、分娩减痛等产时人性化服务技术的使用率。同时，在具有教学能力的优秀助产团队所在医疗机构设立助产操作培训基地，通过临床实践和指导，更好地提升各级助产技术人员的服务能力和水平，推广适宜技术。

3.3.2 开展促进自然分娩的健康教育

研究结果显示“怕分娩不顺再开刀吃二茬苦”“手术更快捷安全”是剖宫产率增高的重要因素，说明孕产妇对分娩知识的知晓情况仍存在缺陷。因此，针对孕产妇健康教育的薄弱点，深化教育的内容和形式可作为“降剖”的策略之一。孕早期可以以社区医生和居委会为核心，通过孕情排摸中发放宣传折页使产妇建立初步认知。孕中晚期以产检医生和孕妇学校课程为核心，根据妊娠风险预警分类，对于正常及低危孕产妇，产检医生应反复讲述剖宫产弊端、顺产优于剖宫产之处，明确告知剖宫产并非减轻分娩痛的有效方法；对于中高危孕产妇，尤其是外地户籍孕产妇，落实随访工作，督促其定期定点产检，及时处理妊娠合并症及并发症，避免手术指征出现，推荐减轻分娩不适的适宜技术，如孕妇体操、拉美兹呼吸法等，鼓励孕产妇参加孕妇学校课程。对于孕妇学校而言，改变现有单一授课方式，通过剖宫产与顺产专题讲座、VCD播放分娩全过程、已分娩产妇讲述分娩经历等途径使课程内容更丰富更生动，此外，鼓励家属陪同参与孕妇学校课程也是很必要的。

3.3.3 调整孕产期保健费用政策，推进行业规范的形成

本研究虽然未对剖宫产进行直接的经济学评价，但是，由于目前国内许多地区仍存在自然分娩收费低、陪伴分娩尚无收费标准等问题，使促进自然分娩的相关人性化助产技术和服务很难得到有效的维系和发展。建议相关部门调整自然分娩的收费标准，并将陪伴分娩等服务的收费纳入医疗服务收费标准，以提高助产人员的工作积极性，更好地推进人性化助产服务的良性发展。此外，建议卫生行政部门推进剖宫产指征的规范化管理，建立绩效考核机制，加强针对助产人员的鼓励和动员分配奖励机制。

[1]Long Q, Kempas T, Madede T,etal.Caesarean section rates in Mozambique[J].BMC Pregnancy Childbirth,2015,15:253.

[2]Koridze Sh, Kintraia N, Machavariani P.Cesarian section-higher rate and higher challenges[J].Georgian Med News,2015,(246):13-17.

[3]Osterman M J, Martin J A.Trends in low-risk cesarean delivery in the United States, 1990-2013[J].Natl Vital Stat Rep,2014,63(6):1-16.

[4]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu A M,etal.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[5]孙海芹.孕期宣教对降低剖宫产率的作用分析[J].中国实用医药,2011, 6 (24):266-267.

[6]Haddad S M, Cecatti J G.Strategies directed to professionals for reducing unnecessary cesarean sections in Brazil[J].Rev Bras Ginecol Obstet,2011,33(5):252-262.

[7]Rossignol M, Moutquin J M, Boughrassa F,etal. Preventable obstetrical interventions: how many caesarean sections can be prevented in Canada?[J].J Obstet Gynaecol Can,2013,35(5):434-443.

[8]Khunpradit S, Tavender E, Lumbiganon P,etal.Non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean section[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,(6):CD005528.

[9]Bermúdez-Tamayo C, Johri M, Perez-Ramos F J,etal.Evaluation of quality improvement for cesarean sections caesarean section programmes through mixed methods[J].Implement Sci,2014,9:182.

[10]Navaee M, Abedian Z.Effect of role play education on primiparous women's fear of natural delivery and their decision on the mode of delivery[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2015,20(1):40-46.

[11]Azami-Aghdash S, Ghojazadeh M, Dehdilani N,etal.Prevalence and causes of cesarean section in iran:systematic review and meta-analysis[J].Iran J Public Health,2014,43(5):545-555.

[12]Akarsu R H, Mucuk S.Turkish women’s opinions about cesarean delivery[J].Pak J Med Sci,2014,30(6):1308-1313.

[13]Rubertsson C, Hellström J, Cross M.Anxiety in early pregnancy: prevalence and contributing factors[J].Arch Womens Ment Health,2014,17(3):221-228.

[专业责任编辑：马良坤]

Influencing factors of provider and demander on cesarean section due to non-medical indications in Shanghai

HUA Jing1, ZHU Li-ping2, DONG Hai-yan1, WU Zhuo-chun3

(1.ShanghaiFirstMaternityandInfantHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200042,China;2.ShanghaiMaternalandChildren’sHealthCareCenter,Shanghai200011,China;3.PublicHealthSchool,FudanUniversity,Shanghai200002,China)

Objective To explore the influencing factors of non-medical indications for cesarean section under region-specific demographic, economic and cultural characteristics and level of health care, so as to make basis for developing a comprehensive intervention strategy to reduce the rate of cesarean section.Methods The survey among providers and demanders for obstetric services was conducted in obstetric medical institutions in Shanghai using self-designed questionnaires. The provider (high-level variable) and demander (low-level variable) of obstetric service were analyzed to explore influencing factors of non-medical indications for cesarean section by using multi-level Logistic regression model after controlling possible confounding factors. Results Multi-level Logistic regression analysis showed that “hospital conducts quality control of surgical indications for cesarean section regularly” may reduce the risk of cesarean section for non-medical indications (OR=0.572,P<0.05). “Being afraid of pain during child birth,” “fear of cesarean due to difficult birth and experience second pain”,“no confidence on delivery process and security”,“introduced by family and friend”and “considering cesarean as being more efficient and safe” increased the risks of cesarean section due to non-medical indications(ORvalue was 51.045，24.161，11.909，1.729 and 37.330，respectively, allP<0.05). Conclusion Based on the findings, launching production technology, strengthening health education and adjusting maternal health care cost would be considered as policy recommendations to reduce cesarean section rates.

cesarean section for non-medical indications；influencing factors；obstetric service; provider and demander

2015-04-20

国家自然科学基金资助项目(81402187)；上海市科学技术委员会引导类课题资助项目(14411970900)；上海市浦东新区卫生和技术委员会联合攻关资助项目(PW2013D-9)

花 静(1974-)，女，副研究员，医学博士，主要从事妇幼保健的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.006

R714

A

1673-5293(2015)05-0925-03

[通迅作者]朱丽萍，主任医师。