马海燕

子宫峡部剖宫产瘢痕妊娠12例临床分析

马海燕

目的探讨子宫峡部剖宫产瘢痕妊娠的临床表现、诊断和治疗, 以提高诊疗水平。方法回顾性分析12例患者剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠患者临床资料及诊疗经过。结果9例彩超检查诊断为子宫切口瘢痕妊娠,3例误诊早孕(其中1例人流时大出血；另2例药流失败, 阴道中度流血),5例药物治疗+超声引导下清宫,5例子宫动脉栓塞术联合化疗下行宫腔镜电切术,1例采用腹腔镜监测下宫腔镜CSP病灶切除术,1例次全子宫切除术。结论应提高广大医生对剖宫产瘢痕妊娠认识, 根据超声等辅助检查尽早做出诊断, 避免误诊, 并根据个体差异及病情为患者制定最适合的治疗方案。

子宫切口瘢痕妊娠；彩超；甲氨蝶呤；子宫动脉栓塞；宫腔镜

子宫剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指有剖宫产史的孕妇, 胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处, 是一种罕见而又危险的异位妊娠, 为剖宫产远期并发症之一[1]。CSP发病原因可能是剖宫产术后子宫切口愈合不良, 瘢痕宽大, 或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔, 当受精卵运行过快或者发育迟缓,在通过宫腔时未具备种植能力, 当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床, 目前瘢痕妊娠有两种类型：一种为肌层内妊娠, 在妊娠早期易发生子宫穿孔、破裂, 甚至大出血的危险[2]。另一种为胚胎种植于瘢痕处并不断向宫腔内生长, 早期易误诊, 随妊娠月份增加, 可能形成胎盘前置、低置或植入[3]。现将本院2009年1月～2013年7月剖宫产术后早期子宫切口瘢痕妊娠患者临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年1月～2013年7月剖宫产术后早期子宫切口瘢痕妊娠患者12例, 其中瘢痕妊娠年龄24～39岁, 其中有9例1次剖宫产史,3例有2次剖宫产史,均为子宫下段剖宫产术。停经时间为38～61 d,8例停经后有少量阴道流血,4例无流血, 均无腹痛。9例均经彩色超声多普勒及磁共振确诊。3例误诊早孕, 其中1例人流时大出血；另2例药流失败, 阴道中度流血。

1.2 诊断及治疗情况12例患者中9例经阴道彩色超声检查提示：子宫下段瘢痕处异常低回声或混合回声包块, 周边血流信号丰富, 下段肌层薄或连续性中断等, 宫腔内未见妊娠囊, 宫外未见异常包块, 绒毛膜促性腺激素(血-HCG)值均异常增高, 波动于850～9000 mIU/ml。综合患者有剖宫产史, 诊断为瘢痕妊娠。其中5例经甲氨蝶呤和米非司酮杀胚后超声引导下清宫治愈；4例杀胚后包块未缩小, 血-HCG>1000 mIU/ml,予双侧子宫动脉栓塞联合化疗, 宫腔镜下行病灶切除术, 其中1例因MRI显示子宫肌层菲薄<3 mm, 经介入子宫动脉栓塞术及联合化疗后血清β-HCG值仍然较高, 单纯宫腔镜手术, 有发生子宫穿孔的风险, 遂在腹腔镜监测下行宫腔镜CSP病灶切除术。3例误诊早孕患者, 其中1例人流时大出血合并急腹症, 阴道流血量约1000 ml, 输血同时急诊剖腹探查, 术中见子宫前壁下段剖宫产瘢痕处破裂, 腹腔内游离血及血块约600 ml, 征求患者及家属同意行子宫次全切除术；另2例药流失败, 阴道中度流血, 验血-HCG>1000 mIU/ml,超声检查近瘢痕处见孕囊, 周围血流信号丰富, 考虑胚胎存活有子宫破裂危险, 行子宫动脉栓塞及宫腔灌注甲氨蝶呤50 mg后宫腔镜下电切清除妊娠组织, 电凝止血。结论：CSP主要通过彩超, 磁共振确诊, 及时药物治疗或选择子宫动脉栓塞术, 根据血-HCG下降情况决定超声引导下清宫术或宫腔镜电切妊娠组织, 或宫腹腔镜联合切除病灶。

9例确诊患者入院后采用药物保守治疗, 米非司酮片50 mg口服(b.i.d.连续3 d), 同时予甲氨蝶呤(MTX)单剂量50 mg肌内注射。卧床休息。5例患者4～7 d后视血-HCG下降情况清宫, 且超声证实子宫切口局部血流明显减少或消失下行超声引导下清宫术；另4例药物治疗4～5 d复查彩超包快无明显缩小, 血-HCG＞1000 mIU/ml, 行子宫动脉栓塞术宫腔内灌注甲氨蝶呤50 mg后宫腔镜及宫腹腔镜联合下行电切清除妊娠组织。

1.3 治疗原则 一旦确诊必须立即住院治疗, 治疗方案依据个体化原则。对于早期妊娠患者, 如无腹痛, 阴道出血不多, 妊娠包块未破裂者, 可先选择甲氨蝶呤治疗, 可局部用药或全身用药；或子宫动脉栓塞术, 待血-HCG明显下降或妊娠包块周围血流明显减少后, 在超声引导下行清宫术或宫腹腔镜联合下行CSP病灶切除术。子宫峡部剖宫产瘢痕妊娠部位的治疗以往多行子宫切除术, 近年来随着诊疗技术的提高, 已逐渐过度为保守治疗, 尤其是刮宫术前药物氨甲喋呤+介入手术(氨甲喋呤子宫内灌入+双侧子宫动脉栓塞)的应用及宫腹腔镜联合切除CSP病灶, 有效控制病情, 减少出血, 避免了切除子宫, 为患者保留生育能力。

2 结果

本组12例患者,5例药物治疗+清宫术, 术中无大出血,术后血-HCG下降至正常。1例子宫次全切除术, 术后病理：剖宫产瘢痕纤维组织可见绒毛结构, 病灶处肌层薄弱。5例子宫动脉栓塞术联合化疗下行宫腔镜电切术, 病理结果为变性坏死的绒毛组织。1例采用腹腔镜监测下宫腔镜CSP病灶切除术, 所有患者复查血尿常规及肝肾功能均正常, 血-HCG术后14～30 d降至正常。

3 讨论

由于近年来剖宫产率的增高, CSP也逐年增多, 一旦出现瘢痕妊娠破裂, 可出现不可控制的大出血危及患者生命, CSP临床少见, 应加深对本病的认识, 避免引起误诊误治, 造成严重后果, 对于早期瘢痕妊娠单纯选择 MTX+超声引导下清宫治疗效果不理想者也可行联合子宫腔内MTX灌注+双子宫动脉栓塞, 手术可以宫腹腔镜联合或单纯宫腔镜下瘢痕部位妊娠病灶切除及子宫修补术, 危机情况下为抢救患者生命可行子宫切除术。

对既往有子宫下段剖宫产史早孕患者, 应常规行彩色多普勒超声检查, 早期诊断, 避免子宫大出血及子宫破裂等并发症的发生, 阴式超声是诊断CSP的主要手段, 其图像显示[4]：①宫腔内无妊娠囊 ；②宫颈管内无妊娠囊 ；③妊娠囊位于子宫峡部前壁, 超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块； ④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层, 彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流丰富, 三维超声及MRI检查可增加诊断的准确性, 确诊后应立即住院治疗,正确处理, 严格卧床休息, 避免下床活动。本院根据血-HCG值高低选择不同治疗方案。治疗中如果血-HCG值下降理想,阴式彩超提示：包块周围无血流或血供明显减少, 这时可在超声引导下行清宫术。如血-HCG下降不理想, 经药物联合化疗治疗仍＞1000 mIU/ml或包块不缩小时应及时行子宫动脉栓塞术、宫腔镜电切术或宫腹腔镜联合切除瘢痕妊娠病灶。

综上所述, 临床医生应加深对CSP的认识, 严格掌握剖宫产指征, 手术操作规范, 减少CSP发生。一旦明确诊断,采用个性化方案治疗原则。另外向患者宣传剖宫产后选择安全有效的避孕方式也是防止CSP发生的有效途径之一。

[1]邵华江, 马建婷, 杨秀儿.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨.中华医学杂志,2010,90(37):2616-2619.

[2]黄先亮, 孙竹平, 董白桦.剖宫产瘢痕妊娠39例临床诊疗分析.现代妇产科进展,2009(18):644-647.

[3]单莹, 范光升, 金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):131-132.

[4]金力, 范光升, 郎景和. 剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗. 生殖与避孕,2005,25(10):630-634.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.112

2014-12-03]

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