崔承志

手术治疗上矢状窦旁脑膜瘤15例临床体会

崔承志

目的总结手术治疗上矢状窦旁脑膜瘤的体会。方法15例患者, 显微镜下切除上矢状窦旁脑膜瘤, 合理处理受累矢状窦。结果15例患者均顺利完成手术, 术后肢体偏瘫较术前加重2例,经治疗后肢体活动均恢复正常。随访0.6～3年,3例复发。结论上矢状窦旁脑膜瘤采用显微镜下手术,切除效果良好, 术后并发症较少。

显微手术；上矢状窦旁脑膜瘤；临床体会

上矢状窦旁脑膜瘤(PSM)是指肿瘤基底附着在上矢状窦(SS)外侧壁及其邻近硬脑膜, 累及凸面硬脑膜、上矢状窦外侧壁和大脑镰形成的上矢状窦区的一组脑膜瘤, 约占颅内脑膜瘤的1/4[1]。由于矢状窦旁脑膜瘤紧邻脑重要功能区, 手术切除复发率高并且难度较大。显微技术在脑外科的应用,使得矢状窦旁脑膜瘤的治疗有了极大的进步。现将本院于2011年12月～2014年5月期间显微手术治疗的矢状窦旁脑膜瘤患者15例, 分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共患者共15例, 男9例, 女6例；年龄38～68岁, 平均年龄47.6岁。肿瘤位于上矢状窦单侧者11例,双侧者4例, 所有患者均侵及上矢状窦侧壁, 至上矢状窦阻塞者1例。肿瘤直径为2.0～5.6 cm, 平均直径(3.3±1.2)cm。所有患者术前均行CT、头磁共振成像 (MRI)及 磁共振静脉成像(MRV)检查, 术前为明确肿瘤与矢状窦关系, 必要时行全脑血管造影(DSA)检查。

1.2 手术方法 本组15例患者, 在全身麻醉后取仰卧位,头架固定头部。本组患者切口选取跨中线“U”形皮瓣, 皮瓣边缘超过肿瘤>1 cm, 骨瓣整块翻起充分暴露肿瘤及上矢状窦。显微镜下直视切除肿瘤, 首先电凝切开大脑表面肿瘤基底周边硬膜, 断去肿瘤的血供, 然后分块逐渐切除肿瘤, 待肿瘤体积减小后再处理包膜。最后处理受累及的矢状窦以及重要引流静脉。术中注意保护大脑功能区皮质及重要的引流静脉。术中矢状窦的处理方法：如肿瘤侵犯矢状窦外壁可在肿瘤大部分切除后, 电凝灼烧附着的残余肿瘤组织；如肿瘤侵犯窦腔内或矢状窦壁全层, 切除肿瘤组织后缝合修补矢状窦[2]；如矢状窦完全闭塞, 将受累矢状窦及肿瘤一并切除。

1.3 肿瘤病理学结果 纤维细胞型6例、砂粒体型5例、内皮细胞型3例、混合型3例、血管型2例。

2 结果

本组15例患者无手术死亡, 均完成手术并顺利出院, 按照Simpson脑膜瘤切除分级标准[3]进行效果评价：Ⅰ级切除10例, Ⅱ级切除4例, Ⅲ级切除1例。术后随访6～36个月,无失访病例,3例术后1.5～2年复发, 复发后采用γ-刀治疗。术前不全偏瘫者9例,7例术后肢体活动有不同程度改善,2例患者术后肢体瘫痪较术前加重, 经保守治疗均2个月内恢复；术前5例患者有癫痫发作, 需药物控制, 术后不再服用抗癫痫药物者4例,1例药物使用明显减量；术前视力障碍表现者术后均有不同程度恢复；术前出现精神症状的3 例患者在出院后均再未出现精神症状。随访 0.6～3年, 术后肿瘤复发3例。SimpsonⅠ级无复发, SimpsonⅡ级复发2例、SimpsonⅢ级复发1例。

3 讨论

对于矢状窦旁脑膜瘤, 如何尽可能多的切除窦旁肿瘤,同时减少对中央区脑组织损伤, 特别是对中央沟静脉、引流静脉的保护和受累矢状窦的妥善处理是手术成功的关键[4]。

3.1 术前影像学检查的重要性 术前完善相关神经影像学检查, 是保证手术可以成功的重要环节。可以在手术前对肿瘤的大小及位置有一个客观、正确的判断, 对于术前手术方式选择起到至关重要的作用。通过对MRV、DSA等影像检查的判读, 可以明确肿瘤与矢状窦的关系, 明确矢状窦是否闭塞及闭塞程度, 有助于手术方案的制定减少术后的并发症发生。

3.2 控制出血, 保护矢状窦 由于颈内、外动脉双重对矢状窦旁脑膜瘤供血, 使得血管变得粗大；使得在开颅及硬脑膜切开时可能会大出血。因此在临床实践中应控制出血：①头高位； ②避免使用线锯及导板, 铣刀开颅, 以免损伤矢状窦；③ 骨瓣翻起前用剥离子小心分离矢状窦、硬脑膜, 避免强力撕扯；④如矢状窦损伤, 若破口小时, 以明胶海绵压迫并电凝止血, 破口大时应予以缝合, 有较大缺损者以筋膜填塞修补缝合。

3.3 术中注意对脑、静脉的保护 处理矢状窦旁脑膜瘤时,应先处理供血动脉然后分块切除肿瘤, 最后处理包膜及引流静脉。术中尤其要注意保护脑组织表面的静脉, 特别是粗大的静脉更要避免损伤, 以免术后恶性脑水肿的发生。

3.4 受累矢状窦的处理 对受累的上矢状窭未加处理, 是术后肿瘤复发的主要原因[5]。①仅矢状窦外壁受肿瘤侵犯,切除肿瘤后电凝灼烧肿瘤附着处并生理盐水冲洗降温；②如肿瘤侵人窦腔内或侵犯窭壁全层, 应切除受累窦壁及窦腔内肿瘤组织。切除后窦壁缺口小予以直接缝合；窦壁缺口较大时取筋膜重建窦壁；③窦腔若完全闭塞且引流静脉代偿良好,将肿瘤和矢状窦一并切除。

综上所述, 上矢状窦旁脑膜瘤采用显微镜下手术治疗,切除效果良好好, 术后并发症较少。

[1]王忠诚.神经外科学.武汉: 湖北科学技术出版社,1998:464-466.

[2]赵鹏来, 陈永严, 胡波, 等.矢状窦旁脑膜瘤的外科治疗.临床神经外科杂志,2005,2(1):14-15.

[3]Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry,1957,20(1):22-39.

[4]Kondziolka D, Mathieu D, Lunsford LD, et al. Radiosurgery as definitive management of intracranial meningiomas. Neurosurgery,2008,62(1):53-60.

[5]倪鸣山, 潘昕. 矢状窦旁脑膜瘤切除时上矢状窦处理.中华神经外科杂志,1994,10(4):209-210.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.058

2014-12-03]

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