邵明磊，孙嘉阳，阮 庆，吴秋季，吕佳音＊

（1.吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033；2.吉林大学第四医院·一汽总医院，吉林长春130011）

肩袖损伤诊治的研究进展

邵明磊1，孙嘉阳1，阮 庆1，吴秋季2，吕佳音1＊

（1.吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033；2.吉林大学第四医院·一汽总医院，吉林长春130011）

肩袖又称肌腱袖，是由四块内层肌肉（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌）肌腱包绕肩关节而形成的半环形腱膜结构，其腱纤维与关节囊纤维层交织附着，并共同止于肱骨解剖颈上半的沟中，四条肌腱强厚有力，如同有收缩力的韧带，使肱骨头紧贴关节盂，是稳定肩关节的主要结构。其中，肩胛下肌腱位于关节囊的前方，腱宽3.9cm；冈上肌腱位于上方，腱宽2.3cm；冈下肌和小圆肌联合腱位于后方，腱宽4.7 cm，这四块肌肉组成一个袖套样结构包绕肱骨头，止于肱骨的大、小结节。了解肌腱袖的结构及各肌腱位置关系，对于手术重建肩袖附着点及关节囊切开或修补术，均有重要的参考意义。

1 临床分类

肩袖损伤有多种分类方法，主要根据肩袖损伤的深度、撕裂的大小、肌腱的质量等因素进行分类。如根据肩袖损伤的深度可分为部分性肩袖损伤和全层肩袖损伤。其中部分性肩袖损伤分为滑囊侧和关节侧损伤，而全层肩袖损伤又可根据两种不同方法进行分类。Post分型［1］：①小型损伤，＜1 cm；②中型损伤，1－3cm；③大型损伤，3－5cm；④巨型损伤，＞5cm。Gerber［2］分型：①小型损伤，仅涉及1条肩袖肌腱；②巨大损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱；③不可修复性损伤，涉及2条或2条以上肩袖肌腱，并且MRI显示肌腱内脂肪浸润，术中松解后在外展60°仍不能将肩袖组织外移至肌腱止点处。其中所谓巨大肩袖损伤这一说法被广泛应用于那些损伤范围大，难以修复且预后不好的病例。但目前对于巨大肩袖损伤并没有一个统一的定义。在北美通常应用Cofield［3］定义即大于5cm的肩袖损伤即为巨大肩袖损伤；而在欧洲则更倾向于使用累及超过2条肌腱的损伤为巨大肩袖损伤这一定义。

2 诊断要点

2.1 临床表现 肩关节疼痛和活动度下降受限是肩袖损伤的主要表现。病人主诉疼痛的区域通常在肩关节前方或者外侧，肩关节后方的疼痛、斜方肌的疼痛或者沿肘关节放射至手指的疼痛需注意鉴别颈椎疾病。疼痛症状一般在活动时加重（尤其是做过头动作时），休息时常减轻。夜间疼痛是肩袖损伤的病人比较典型的临床表现，严重者因疼痛无法睡眠。活动受限以上举受限最常见，特征性表现为主动活动受限而被动活动受限不明显，但肩袖损伤后继发肩关节粘连的病人中，主、被动活动也可表现为相同程度的受限。

2.2 临床检查

2.2.1 视诊和触诊 在急性肩袖损伤的病人中，外观并不会有异常，但是病程较长的病人可以看到冈上肌或冈下肌萎缩。触诊时将手放在肩关节上方，被动活动肩关节，在一些肩袖损伤的病人中能触摸到捻发感。触诊需检查肩锁关节和大结节以及结节间沟压痛，对应是否存在肩锁关节病变、撞击或肩袖损伤以及肱二头肌长头腱病变。

2.2.2 活动度 肩关节活动度包括前屈上举、外展上举、体侧外旋、体侧内旋、外展90°外旋、外展90°内旋和体前内收等。临床上一般主要进行前屈上举、体侧外旋和体侧内旋检查。这三个方向的活动度能基本代表肩关节各向的活动度。活动度检查应该包括主动活动度和被动活动度检查，并将患侧和健侧进行对比。主动活动度明显小于被动活动度常提示存在肩袖损伤，如果主动和被动活动度减少一致，要注意与冻结肩相鉴别。肩袖损伤病人的活动度受限，最常见表现为上举受限和内旋受限，而出现外旋异常增大往往提示存在肩胛下肌的全层撕裂。

2.2.3 试验检查 冈上肌肌力可通过Jobe［4］试验来检查，在肩关节前屈90°在肩胛骨平面保持手臂内旋，检查者双手握住病人前臂，病人抗阻力上举力弱或疼痛均为Jobe试验阳性，提示冈上肌腱损伤。

Lag［5］试验是指主动和被动活动可达到的最大角度存在差别。外旋Lag试验，病人上肢下垂贴于胸壁，被动外旋病人肩关节至最大角度，撤去外力后病人无法维持外旋最大位置而迅速内旋，则为阳性。另外一个检查主动外旋肌力的试验是“吹号征”，正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，肩袖损伤的病人主动外旋肌力下降或丧失，往往需要代偿性外展肩关节来完成吹号动作，即为“吹号征”。外旋Lag试验和“吹号征”阳性，均提示冈下肌－小圆肌巨大损伤。

肩胛下肌肌力可以用lift－off［6］试验来检查。病人取站立位，将病人的手贴于背后，手心向外，嘱患者抬离背后，并给与一定阻力，如患者不能完成或力弱则为lift－off试验阳性。

另外一个检查肩胛下肌肌力的方法为Belly－press［7］试验。病人将双手放在腹部，手腕伸直手心压腹，肘部离开胸部，保持此姿势用力压腹，如果压腹时不能保持肘部向前，或者压腹时屈腕、前臂向后者为阳性。另一个方法是双侧压腹部，检查者压肘部，通过肌力来判定肩胛下肌损伤情况。肩胛下肌轻度损伤的病人在肩关节内旋终末角度时，会利用后方三角肌的辅助，导致手掌无法维持平放在腹部的位置。需要注意的是，在一些继发肩关节粘连、肩关节被动内旋无法达到检查要求的病人中，进行lift－off试验或Belly－press试验的结果不可靠。

2.3 影像学诊断

2.3.1 X线平片 X线检查用来评估肩峰形态，肱骨头和肩盂、肩峰的关系，X线片可判读肩袖损伤者肱骨头位置是否变化和肱骨大结节有无明显硬化增生畸形，其阳性率为75%，特异性为97%，以及除外其他疾病，如钙化性肩袖肌腱炎、骨性关节炎和骨破坏等。X线常规检查为肩关节正位、冈上肌出口位。X线片对肩袖损伤无直接诊断价值，但有助于排除其他病变，可作为鉴别诊断的依据。

在正位片上，大结节的硬化、增生或者囊肿，都是肩袖损伤的间接征象，另外可以观察肩峰下间隙，如果间隙明显减小或者肱骨头相对肩盂出现明显上移，都提示巨大肩袖损伤。

对巨大不可修复肩袖损伤的病人，会出现继发的退行性关节炎改变，在平片上不仅能看到巨大肩袖损伤的间接征象，如肱骨头的明显上移，还可见关节退行性改变。

在冈上肌出口位上，可以观察肩峰的形态以及是否存在肩峰下骨刺等。如果存在明显的肩峰下骨刺，也可提示可能存在肩袖损伤。

2.3.2 MRI MRI是目前在诊断肩袖疾病中最常用的检查，主要优势是提供的信息量大，包括肩袖肌腱的质量、撕裂的大小、肌腱退缩的程度、二头肌腱病变等。这些信息对于疾病的诊断、治疗计划和判断预后非常关键。Goutallier［8］在1994年首先发表了基于CT检查的肩袖肌肉脂肪浸润情况的分级标准，目前被广泛应用在临床研究中。0级：没有脂肪浸润。1级：CT或MRI上可见肌肉内少量脂肪条带。2级：脂肪量少于肌肉量。3级：脂肪量与肌肉量一样多。4级：脂肪量多于肌肉量。

近年来这一分级标准更多的是在肩关节MRI检查中得以应用。Gerber对比了分别应用CT和磁共振根据Goutallier所提出的分级标准来评定肩袖肌肉脂肪浸润的准确性。他发现两种方法均有很强的可重复性。不同的观察者应用同一种检查手段进行分级的结果十分近似。但是两种不同的检查手段之间的一致性不好。一般来说依据MRI检查得出的分级结果往往高于依据CT检查所得到的结果，他分析认为这是由于MRI对组织的分辨力更强。一些情况下在CT检查中可能会将纤维结缔组织认为是肌肉纤维，而在MRI中则很容易将两者区分。因此，他认为可以应用任何一种检查手段进行分析，但是不建议在两种不同的检查手段所得出的结果间做横向比较，更不建议在随访过程中改换检查手段。他还研究了70位不同年龄性别的正常人和30例存在不同程度肩袖损伤的病人的斜矢位MRI的情况。均可见肩胛冈和肩胛体相连的最外一层磁共振影像上测量肩袖肌腱的截面积。发现在存在于大于4cm的巨大肩袖损伤的病人中其冈上肌的截面积明显小于正常对照组。另一个有意义的指征是，只有在这组巨大肩袖损伤的病人中冈上肌的截面的上缘低于肩胛冈和喙突顶端的连线，而在正常对照组中所有病人的冈上肌的上缘均高于该连线。因此作者认为在磁共振上有明显肌肉萎缩的病人往往存在巨大肩袖损伤。

2.3.3 B超检查 从80年代开始应用于临床，是一项无创、准确性较高的方法，具有能够动态观察的优势，并且可以同时检查双侧肩关节，但因仪器及操作者水平的差异、诊断标准不同，B超检查的准确性对操作者的依赖性较强。各学者报道的诊断准确率自60%－98%不等。Ken［9］通过对一名骨科副主任医师的病例复查，肩袖损伤诊断率达96%。超声诊断肩袖撕裂的优点是：具有无创性，操作方便，省时，费用低，可重复性，可动态观察，诊断全层撕裂准确率高，能发现冈上肌以外的其他肩袖撕裂；能同时对肱二头肌长头疾患作出诊断。缺点是诊断标准不易掌握，诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。

3 治疗

3.1 非手术治疗

非巨大撕裂（特别是伤后＜3个月者），多偏向于非手术治疗。常见的方法有休息制动、中药或非甾体消炎药口服、外用药物、封闭、牵引等。其适应证及治疗持续时间，目前尚无统一意见。多数学者认为：对病程较短（＜3个月）、撕裂较小，Post分型属I型，或病人年龄较大、对肩部功能要求不高者，适宜非手术治疗。

3.2 手术治疗

手术治疗方法很多，主要为关节镜下修复肩袖撕裂。其方法为单纯肩袖修补术和M cLuahing法。肩峰下减压术后清理肩峰下滑囊，探查肩袖损伤情况，清理肩袖的粗糙创面和拟做肩袖重附着点的大结节远侧的软组织。手术目的是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节功能。常见的手术入路有：①后方入路：是肩关节镜的主要入路，位于肩峰的后外侧端下方2－3cm、内侧1cm处，通常要穿过冈下肌与小圆肌之间后方“软点”；②前入路：位于肩峰的前外侧顶端与喙突之间连线的中点稍外侧；③前下入路：紧贴喙突外侧建立前下入路，通常略高于喙突；④Niversa［10］入路：前面为锁骨，外侧为肩峰，后方为肩峰基底部和肩胛棘，下面为关节盂的后上缘。此外还有外侧，后外侧及前外侧入路.

4 小结

肩袖损伤的发病率在不同年龄组有显著差异，Sher［11］等对无症状的志愿者进行肩关节MRI检查，发现随着年龄增长，肩袖损伤的发病率明显上升。40岁以下的人群的发病率为4%，40－60岁的人群发病率为28%，60岁以上的人群发病率为54%。多数病人并无明显外伤史，主要由与年龄相关的退变、血管因素、撞击等因素引起，但某些外伤如肩关节脱位，在老年人中也易引起肩袖断裂。

肩袖肌肉在肩关节的正常生理活动中起重要的稳定和动力作用。从肩关节内观察肩袖肌腱的止点时，可见围绕半月形的稍薄的止点处肌腱组织周围有一圈增厚隆起的组织，这便是肩袖索。这一结构是由喙肱韧带在肩袖肌腱止点处的缺血区周围延续形成的。肩袖索前方紧邻肱二头肌长头后方至岗下肌腱下缘。有作者推测肩袖索的作用在于像吊桥一样使作用于相对薄弱的缺血区肌腱的应力分散，从而保护肩袖止点。因此当出现肩袖损伤时，只要范围不是很大，冈上肌腱虽然部分断裂，但其所传导的应力仍能通过肩袖索传导到损伤周边完整的肌腱，从而作用于肱骨头。

由原发性、继发性撞击或外伤引起的肩袖损伤，轻者肩袖肌腱水肿及慢性炎症表现，重者肌腱断裂，从而导致肩关节的活动障碍、疼痛以及力弱等。若不及时治疗，病变还会进一步恶化，严重妨碍肩关节的功能。目前对存在明显症状的肩袖损伤病人主张积极进行手术治疗。有研究用绵羊作为慢性肩袖损伤及修复的动物模型，发现在损伤后即刻或延迟进行肌腱修复手术的动物中均分别在不同时期进行冈下肌收缩力测定和组织学检查。结果发现修复越晚肌力的减退越明显，而最终的肌力恢复情况也越差。肌肉活检证实：伤后6周时进行了肌腱修复的动物的肌肉中脂肪组织浸润可在修复后部分逆转。但如果修复延迟至伤后18周以后，则这种浸润过程将不可逆转。

Halder［12］应用尸体模型证实了肩袖损伤的情况决定了肌力丧失的程度。试验中冈上肌肌腱1／3或2／3断裂只能轻度影响肩袖肌力，而肌腱完全断裂可造成肌力明显减弱。模拟的肌肉回缩也可导致肌肉所传导的肌力明显减弱。1／3或2／3宽度的冈上肌肌腱断裂时，若将断裂的肌腱与旁边保持完整的部分肌腱行侧缝合仍可恢复近于正常的肌力传导作用。这项试验结果与临床中见到的较小的肩袖损伤的病人常无明显肌力减低症状的现象相符。作者认为若病人肩袖组织损伤严重难以完整修复时，只要将病人损伤部分肌腱与正常完整的部分肌腱侧侧缝合就有助于恢复肩袖肌腱的功能。

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2015－03－17）

1007－4287（2015）09－1607－03

＊通讯作者