宋 昱 综述 马芙蓉 审校

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)



·文献综述·

完壁式乳突根治鼓室成形术的发展及应用*

宋 昱 综述 马芙蓉**审校

(北京大学第三医院耳鼻咽喉科，北京 100191)

慢性化脓性中耳炎严重影响患者生活质量，伴胆脂瘤者可能因颅内外并发症危及生命,手术目的为彻底清除病灶，并尽可能保存和重建听力。手术方式主要包括开放式及完壁式乳突根治鼓室成形术，前者在清除病灶方面具有较为广阔的视野，后者术后胆脂瘤复发可能性较高，但因外耳道后壁的保存使患者术后有更高的生活质量。本文对完壁式乳突根治鼓室成形术的术式、手术疗效、术后复发率及手术适应证进行概述，旨在为该术式的选择提供参考。

完壁式； 鼓室成形术； 慢性化脓性中耳炎； 胆脂瘤

慢性化脓性中耳炎是耳鼻喉科常见疾病，严重影响患者的生活质量,尤其是伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎，可能会发生多种颅内、外并发症，甚至危及生命。近百年来，慢性化脓性中耳炎的外科治疗得到长足发展，由最初保存性命，追求干耳，到目前保留中耳结构，提高生活质量。与开放术式相比，完壁术式保留外耳道后壁，提高患者术后的生活质量。然而完壁术式最为突出的缺点是胆脂瘤的残留与复发问题。目前，完壁术式复发率得到了一定的控制，但手术的选择方面仍有较大争议。本文对完壁式乳突根治鼓室成形术的手术方式、复发率、手术疗效和手术适应证进行综述，旨在为慢性化脓性中耳炎的术式选择提供参考。

1 完壁式乳突根治鼓室成形术的术式改进

完壁式乳突根治鼓室成形术最早由Jansen提出，当时称之为“外耳道完壁式鼓室成形术”[1]。House和Jansen将这种术式进行改进，包括磨除面隐窝骨质，术中先切除部分外耳道后壁，待病灶清理干净后再重建，或不保留外耳道后壁，通过乳突腔填塞消灭乳突腔，并重建中耳传音结构等[2]。这样完壁式乳突根治鼓室成形术可以理解为：无论采用何种方法，只要保存外耳道后壁及上鼓室外侧壁的完整性，都称之为完壁式。

1.1 经典完壁式乳突根治鼓室成形术

韩德旭等[3]认为经典的完壁式乳突根治鼓室成形术应行乳突轮廓化，磨薄上鼓室外侧壁，开放上鼓室。开放面神经隐窝，进入后鼓室，彻底清除乳突腔、上鼓室、中鼓室和面隐窝的病变，最后根据听骨链的情况行鼓室成形术。

1.2 完壁式乳突根治鼓室成形术的改进

1.2.1 分期完壁式乳突根治鼓室成形术 采用分期手术行完壁式乳突根治鼓室成形术最早于1960年由Hinohira等[4]提出，并得到改良和发展，将一些新的技术如耳内镜用于术野的探查。一期手术与二期手术之间相隔约1年。一期手术：耳后切口，采用联合进路去除胆脂瘤等病变组织，如果病变累及锤砧骨则相应去除。采用耳内镜观察术野，确保病变组织彻底清除。在鼓室置入0.5 mm厚的硅胶片，防止修补鼓膜发生粘连。将硅胶片置于骨桥后方并用骨粉将两者粘接。术腔放置引流管，一方面排出术腔的分泌物及血液，另一方面还有协助固定硅胶片的作用。放置好硅胶片之后，上鼓室外侧壁缺损的部位采用骨粉进行修补。将上鼓室外侧壁骨质尽量打磨光滑，有利于上皮化。采用颞肌筋膜行鼓膜修补术，骨粉填塞乳突腔。二期手术：采用联合进路，耳内镜辅助检查术腔是否有胆脂瘤残存。如果在乳突腔发现瘢痕组织或病变组织则加以去除，但鼓室黏膜要尽量保留完整。检查上鼓室外侧壁重建部分，如不满意可再次重建。根据听骨链的情况，采用人工听骨行鼓室成形术。

1.2.2 国内学者对术式的改进 郑军等[5]报道软组织修复耳道后壁鼓室成形术，该手术特点为保留外耳道皮肤环形的完整性，术中断桥，但保留外耳道后壁的低壁状态以利于重建；以带蒂肌骨膜瓣粘于外耳道骨性低壁乳突侧，形成外耳道后上壁，在肌骨膜瓣和外耳道皮瓣之间夹颞肌筋膜行上鼓室外侧壁重建，使乳突与中上鼓室相通，保持中耳乳突生理结构。谭长强等[6]认为采用外耳道后壁重建技术的完壁式乳突切除术可基本达到与经典完壁式乳突切除术等同的听觉功能保留与提高效果。该手术特点为术中磨薄外耳道后壁，自鼓窦入口外侧离断骨桥，将面神经乳突段骨外侧薄层外耳道后壁整片切除并保留备用。待病变清理彻底后，修整骨片插入外耳道皮片后方与肌骨膜瓣之间，原位固定，生物胶粘接，鼓室成形术则一期或二期进行。该术式用于乙状窦前移、脑板低垂，采用经典完壁术式无法暴露全部病变的患者。

2 完壁式乳突根治鼓室成形术的疗效

20世纪50年代以前，受限于对中耳炎发病认识水平和技术的落后，当时只有乳突根治术或者改良的乳突根治术可供选择。随着20世纪60年代完壁术式的提出和实践，其相比于开放术式的优势不容忽视。完壁术式基本保留中耳生理腔及外耳道的正常结构，在清理病灶的同时，使听力得到最大限度的保存。刘阳等[7]对56例完壁术式行听力检测，骨气导间距由术前31.9 dB HL缩短到术后19.6 dB HL, 听力提升有显著性差异(P<0.05)。王凯等[8]回顾性分析96例完壁式鼓室成形术，术前听力气导为(54.1±6.5)dB HL，骨导为(13.6±7.6)dB HL，术后气导为(41.2±8.4)dB HL，骨导为(12.6±7.6)dB HL，听力提升有显著性差异(P<0.05)，认为完壁式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎可取得满意疗效。万世恒等[9]对120例中耳炎进行比较，60例为完壁式，60例为开放式，2组患者在性别、年龄、中耳炎颅内外合并症等方面比较差异无统计学意义，完壁式远期听力较术前提高 17.2 dB HL, 开放式为 11.1 dB HL，有显著性差异(P<0.05)。

此外，患者术后愈合时间短，干耳快，耳道自洁能力强，耳道感染机会小。我科对239例行完壁术式术后随访1～8年，干耳率为98.7%[10]。然而，随着随访时间的延长，越来越重视术后远期复发的情况。Quérat等[11]对128例完壁术式进行了近10年的随访，胆脂瘤的复发率为8.5%。韩国学者Park等[12]对42例首次行完壁术式后胆脂瘤复发进行长达10年的随访，在二次手术选择时，开放术式比完壁术式能够更好的防止胆脂瘤二次复发。法国学者Gaillardin等[13]对113例完壁式手术进行2～8年随访，29例胆脂瘤复发，最容易发复的部位位于上鼓室前腔。就疗效而言，完壁式乳突根治鼓室成形术能够解决中耳炎患者流脓、听力不断下降的问题，降低了颅内外并发症的风险。与开放术式相比，患者外中耳结构得以保留，获得相对高的生活质量。然而，术后复发率是影响术者决定是否行完壁术式的重要因素。

3 完壁式乳突根治鼓室成形术后的复发率

自20世纪50年代至今，关于完壁术式与开放术式疗效对比的报道很多。较为统一的认识是完壁术式在术后的恢复时间、术后听力提高方面存在优势，但术后胆脂瘤复发率报道不尽相同，对于应当提倡完壁术式与否所持观点也不尽相同。影响术后复发率的因素应当是多方面的，不同术者从不同角度进行了报道，现列举部分如下。

丹麦学者Nyrop等[14]对1979～1981年87例一期完壁术式进行了长达10～13年的随访，高达70%的患者胆脂瘤复发，多是因为鼓膜内陷囊袋形成所致。但20世纪90年代以来的报道多认为完壁术式复发率并不高，如Brackmann[15]对20世纪90年代以来108例完壁式与开放式进行了长达5年的随访，其中2/3病变较轻的患者行完壁式乳突根治鼓室成形术，随访显示胆脂瘤的残留率只有3%，而且完壁式与开放式之间无明显差别。Palva[16]对121例鼓室成形术随访，病变较轻的患者行完壁式手术，伴有迷路瘘管等并发症患者行开放式手术，最终2种术式在复发率方面无显著性差异，分别为1%和2%。可见，20世纪80年代以前的报道术后复发率较高，90年代以后的报道有所降低，或许与手术设备改善，手术方式不断改良，术者经验及对于适应证的把握不断提高有关。

同样是20世纪90年代以来的病例报道，韩国学者Park等[12]对本国1990～2007年1201例中耳胆脂瘤手术进行了回顾，其中291例行完壁式乳突根治鼓室成形术，占24.2%，14.4%胆脂瘤复发。同期Brackmann[15]所报道病例中高达2/3患者行完壁手术，术后复发率只有3%。其他如Reddy等[17]、Gaillardin等[13]报道完壁式乳突根治鼓室成形术复发率均低于5%，这或许与术者的手术习惯与经验有关，倾向于选择完壁术式的术者会在适应证的把握方面有更多的经验，在技术上也更加成熟。

有学者认为是否行分期手术对术后复发率有影响。Sheehy等[18]认为分期手术适应证的良好把握能够有效降低完壁术式的复发率，复发率为20%～40%是因为均未对适合分期手术的患者行分期手术，或者未在面隐窝放置硅胶片。另外，新的手术设备如耳内镜的使用也有较大影响。日本学者Hinohira等[4]对78例分期完壁式乳突根治鼓室成形术进行5年的随访，复发率为0，仅有7.7%发现有内陷囊袋形成。

有学者认为患者年龄对术后复发率有影响。1984年Sanna等[19]随访283例完壁式手术，结果显示儿童比成人更易发生胆脂瘤的残留，儿童胆脂瘤残留率为25%，成人为11.72%。Herman等[20]研究显示完壁术式患者在二期手术中儿童比成人更易发生胆脂瘤的残留，认为或许与儿童颞骨的解剖比成人更难把握，术者更加努力去保留外耳道后壁有关。

可见，影响完壁式乳突根治鼓室成形术后复发率的因素是多方面的，如时代因素，术者习惯，是否行分期手术，患者年龄等，我们不应根据某一单一因素的结果下结论，应做多因素分析。遗憾的是，目前缺乏大宗病例术后复发率相关的多因素分析报道，这将是未来的研究方向。

4 完壁式乳突根治鼓室成形术的优缺点和适应证

完壁式乳突根治鼓室成形术优点明显，基本保留中耳生理腔及外耳道的正常结构，在清理病灶的同时，使听力得到最大限度的保存[21]。此外，患者术后愈合时间短，干耳快，耳道自洁能力强，耳道感染机会小，患者术后生活质量较高[22]。该术式不足之处主要在于手术技巧要求较高，手术时间长，术野暴露受限，病变清理不彻底的可能性大，且术后需要定期复查，以早期发现复发病变[23]。随着技术的进步及患者对生活质量越来越高的要求，完壁式乳突根治鼓室成形术的适应证也在不断发生变化。传统认为符合下述条件者可行完壁式乳突根治鼓室成形术：乳突气化良好，或乳突为板障型，而气房开放后可形成一较大空腔者；具备鼓室成形术的基本条件，尤其是鼓膜松弛部穿孔，胆脂瘤局限于鼓室入口和鼓窦者；咽鼓管功能良好；术中能将病灶全部根除；患者有条件长期随诊复查[24]。随着完壁式乳突根治鼓室成形术的开展，各国学者一方面对手术经验进行总结，也对手术方式进行不断的改良，以应对更多复杂的情况。在不同的改良术式中，完壁式乳突根治鼓室成形术适应证得以扩大。谭长强等[6]报道对于小乳突、乙状窦前移，脑板低垂者可行外耳道后壁重建式鼓室成形术，术中先将外耳道后壁磨薄，整块取下备用，直视下彻底清除病变后将骨片放回。同仁医院软组织修复耳道后壁鼓室成形术大体与之相同，由于是断桥重建，能够对一些存在解剖变异的患者进行完壁手术[5]。Alleva 等[25]认为保留骨桥的乳突根治鼓室成形术能够重建外耳道后壁，由于重建前的步骤几乎等同于开放式鼓室成形术，该手术适应证和禁忌证与开放术式几乎相同，但该术中需要保留低位骨桥，故上鼓室外壁和外耳道后上壁严重破坏者不宜施行该手术。

对于完壁术式禁忌证的把握，术中的判断更为重要。House等[26]主张所有慢性化脓性中耳炎手术均应当首先按照完壁术式进行处理，在术中如果发现无法彻底去除病变，再改为开放术式。陈杰等[27]认为如果出现以下情况则毫不犹豫地切除外耳道后壁，改做开放式乳突切开术：①病变广泛侵袭外耳道后壁而无法保留或修复；②乳突腔狭小妨碍手术视野而无法保留外耳道后壁；③无法彻底清除病灶或无法建立有效的通气引流通道；④广泛胆脂瘤病变引起面瘫、眩晕等颅内外并发症；⑤胆脂瘤病变所在耳为唯一功能耳。

5 总结

半个世纪以来，完壁式乳突根治鼓室成形术在质疑和褒扬中不断发展，整体而言，术后复发率得以控制，适应证得以一定程度的扩大，已惠及越来越多的中耳炎患者。2种术式各有利弊，术者应当根据自身技术水平和手术条件，对不同病情的患者进行个体化选择，在保证病变清理彻底的前提下，最大限度保留或重建正常结构，最大限度提高患者的生活质量。

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(修回日期：2015-07-13)

(责任编辑：李贺琼)

Development and Application of Canal Wall up Mastoid-tympanoplasty

SongYu,MaFurong.

DepartmentofOtolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:MaFurong,E-mail:furongma@126.com

【Summary】 Chronic suppurative otitis media affects patients’ quality of life, and is life-threatening in patients with cholesteatoma which causes intracranial or extracranial complications. The purpose of surgery is to clear up all the lesions and to reconstruct hearing function. Tympanoplasty is the main surgical method, which includes basically canal wall down (CWD) and canal wall up (CWU) styles. CWD provides lager surgical field but impairs normal auditory canal structure; CWU preserves the posterior wall of external auditory canal and provides better quality of life although it has higher possibility of recurrence of cholesteatoma. We reviewed the surgical methods, surgical effects, recurrence rates, and surgical indications of canal wall up mastoid-tympanoplasty, hoping to provide meaningful reference for clinical application.

Canal wall up; Tympanoplasty; Chronic suppurative otitis media; Cholesteatoma

国家临床重点专科建设项目(62450-10)；利多卡因干预耳鸣发生的分子机制研究(21272018)；抗坏血酸和谷氨酸异体交换机制在耳鸣发病机制中的作用研究(7112144)；谷氨酸异向交换机制研究(21372020)

R764.9+2

A

1009-6604(2015)08-0755-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.025

2014-04-15)

** 通讯作者，E-mail：furongma@126.com