周天智

外伤性肝破裂56例手术治疗体会

周天智

目的观察外伤性肝破裂手术治疗的疗效。方法回顾性分析本院56例外伤性肝破裂患者临床资料, 总结诊断、治疗体会。结果本组治愈48例(85.7%), 死亡8例(14.3%)。结论外伤性肝破裂的及时诊断, 积极抗休克, 尽早手术和处理合并伤是提高治愈率的关键。

外伤性肝破裂； 手术治疗

外伤性肝破裂常根据受伤情况、临床表现、腹腔穿刺,结合B超、CT检查进行诊断［1］, 多方位穿刺及动态观察反复穿刺可提高阳 性 率, B超、CT检查仅为可疑病例的第二选择［2-4］。本院2006年1月～2014年6月共手术治疗外伤性肝破裂56例, 占同期312例腹部脏器伤的17.9%, 居第三位；死亡8例占手术人数的14.3%, 居第一位。现将有关资料作以下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者, 其中男41例, 女15例；年龄8～70岁, 平均年龄32岁。

1.2 致伤因素 车祸伤29例, 坠落伤18例, 挤压伤5例,刀刺伤4例。开放性损伤5例, 闭合性损伤51例。属单纯性肝破裂23例, 有合并伤33例, 其中合并肋骨骨折10例,脾破裂7例, 肾脏损伤5例, 小肠及系膜损伤5例, 腹膜后血肿4例, 四肢骨折4例, 颅脑损伤4例, 胃及胰腺损伤各1例, 腰椎压缩性骨折1例。

1.3 入院时间 最早30 min, 最迟32 h。入院时即表现有失血性休克28例, 占50%。

1.4 肝损伤部位 左右肝叶同时损伤2例, 右肝叶损伤42例, 其中右前叶损伤22例, 右后叶损伤13例, 前后叶同时损伤7例；左肝叶损伤12例, 其中左外叶7例, 左内叶3例,左内外叶同时受损2例。

1.5 失血量 失血量最少300 ml, 最多3500 ml, 平均1480 ml。

1.6 手术方式 单纯缝合31例, 带蒂网膜填塞13例, 清创性肝切除8例, 血肿切开引流网膜填塞3例, 纱布填塞1例。

2 结果

本组56例, 治愈48例, 占85.7%, 死亡8例, 占14.3%。死亡原因为失血性休克5例, 多器官功能衰竭1例, 脑挫裂伤2例。术后并发症为胆漏1例, 出血1例, 膈下感染1例,右侧胸腔积液1例, 肺部感染3例。

3 讨论

肝脏是人体最大的实质性器官, 由于体积大、组织脆,遇有暴力易造成损伤, 据报道肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%。本组占同期腹部损伤的17.9%, 居第三位。随着交通和建筑业的迅速发展, 肝外伤的发生率呈逐年上升之势。而本组56例死亡8例, 死亡率高达14.3%, 居腹部脏器伤死亡的第一位。因此, 及时诊断, 积极抗休克, 尽早手术和处理合并伤是提高治愈率的关键。

3.1 早期诊断 肝破裂的合并伤高达58.9%, 而合并伤常可掩盖肝外伤的症状, 易造成误诊或漏诊。本组有2例门诊以脑挫裂伤急收入院, 术后休克难以纠正, 腹穿抽获不凝血诊断为肝破裂, 及时手术治愈1例, 死亡1例。在死亡的8例患者中, 术中及术后近期死亡5例, 且从受伤至确认手术均在4 h以上。而属单纯性肝破裂1例, 如能早期诊断及时手术完全可以得救, 由于受伤距手术时间过长, 失血过多导致不可逆转性休克而死亡。因此, 早期诊断对提高手术成功率极为重要。肝外伤只要根据致伤因素, 受伤部位, 临床表现和腹腔穿刺, 早期诊断一般不难, 本组行诊断性腹腔穿刺抽获不凝血49例, 阳性率达87.5%；腹腔灌洗确诊4例；B超确诊3例。

3.2 积极抗休克 肝外伤多因腹腔内大出血而伴发失血性休克, 本组休克发生率高达50%, 积极抗休克对提高生存率有重要意义。因而, 患者入院后应迅速在上肢建立两条以上静脉通路, 快速输入林格氏液, 706代血浆及全血等。经快速输入2000 ml以后, 休克仍未能纠正, 说明肝损伤严重或有大血管损伤, 应当机立断进行手术。

3.3 手术治疗 对有手术指征的肝外伤, 手术时要严格遵循以下原则：①确切止血。②彻底清创。③清除胆漏。④处理合并伤和建立通畅引流［5］。达到以上要求即可减少并发症和降低死亡率。但用于治疗肝外伤的术式较多, 需要根据肝损伤的类型进行选择, 现将几种常用术式作一介绍。

3.3.1 单纯修补缝合术 本术式适合用于<3 cm 较规则的线形裂伤。一般用4～7号丝线或1号肠线作间断或褥式缝合,缝线横跨深达创口底部, 不能留有死腔。结扎时动作要轻柔,松紧要适当, 防止用力过猛切割肝组织而加重损伤。如针眼有渗血, 用盐水纱布压迫片刻即可。

3.3.2 带蒂网膜填塞 适用较深大而欠规则的肝裂伤, 裂伤血运尚好, 不需作肝切除, 而单纯缝合由于张力大无法消灭死腔者, 亦可用于肝脏的贯通伤、盲管伤及槽状伤等。但术时注意彻底清除创口及伤道内的失活肝组织, 结扎较粗大的血管与胆管, 然后用网膜填塞创口缝合固定, 肝下置管引流。网膜有以下功能：①消除肝内死腔。②填塞压迫来自肝实质和小静脉的渗血。③大网膜有丰富的吞噬细胞, 具有吸收和抗感染的免疫功能［6］, 可以减少术后继发感染和出血。本组用带蒂网膜填塞13例, 除1例合并中央型破裂术中未能及时发现而发生术后并发症外, 其余12例术后恢复顺利。因此, 作者认为大网膜是修补多种类型肝损伤的好材料。

3.3.3 清创性肝切除术 主要适用于失去血供的肝叶肝段或半肝损伤, 严重肝碎裂非切除无法控制出血或肝后下腔静脉损伤, 切除右肝方能显露和控制出血者。肝切除一般有两种方式, 一是规则性肝切除, 即按解剖分区行肝叶或肝段切除, 由于操作复杂费时, 出血多, 死亡率高达43%～59%。而不规则性肝切除即清创性肝切除, 按肝损伤部位范围切除损伤严重及失活的肝组织, 结扎断面血管及胆管, 残端覆盖大网膜缝合固定, 附近置双套管引流。在操作过程中, 为了减少出血可用导尿管环套或用无齿圈钳控制第一肝门, 阻断时间一般不超过20 min。本法操作简单, 省时, 出血相对减少,可提高生存率。本组行清创性肝切除8例, 死亡2例, 死亡率为25.0%, 明显低于规则性肝切除术。

3.3.4 纱布填塞 本法曾一度被外科医生所放弃, 近年来又得到重视, 并认为是治疗严重肝外伤的重要措施之一。其适应证为：出血部位难以显露, 一般止血方法无效；失血量大,患者难以耐受复杂手术或因失血性休克继发凝血病等。方法为：用消毒绷带按顺序重叠填入出血部位, 本组1例, 先用网膜铺垫肝面后填塞无菌绷带, 直至出血控制为止, 如需用多个绷带时, 要将每个绷带间缝合连接, 待手术后拔出, 最后1个绷带的尾端另截洞引出腹壁外, 术后第5天开始逐日拔出一段, 于5～7 d内将绷带拔完。本法近期止血效果满意,但术后并发症发生率高, 应严格掌握使用［7,8］。

3.3.5 肝包膜下血肿和中央型破裂的处理 肝包膜下血肿应切开包膜清除积血, 缝扎止血后, 根据情况选用单纯缝合或网膜填塞缝合修补。而中央型破裂能在术前或术中明确诊断, 可顺胆血管走向楔行切开肝组织达血肿区, 清除积血,直视下缝扎血管及胆管, 用带蒂网膜充填死腔后妥善缝合固定, 肝下放置引流。用本法处理1例, 术后效果满意。

3.4 重视处理复合伤 有报道复合性损伤死率高达25.5%,本组合并伤发生率高达58.9%, 死亡率达14.3%, 说明合并伤的存在与死亡率呈正相关系。因此, 手术时要全面探查及时处理。

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［3］张红岩, 田景中.严重肝损伤的外科治疗(附38例报告).肝胆外科杂志, 2008,16(3):85-88.

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［5］王德炳, 张树基. 危重急症的诊断与治疗. 北京: 中国科学技术出版社, 1997:163.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.007

2014-10-22］

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