周开明 杨丽玲 张远新

软通道微创引流术治疗脑出血102例

周开明 杨丽玲 张远新

目的观察软通道微创介入液化引流术治疗脑出血及慢性颅内血肿的疗效。方法102例脑出血及慢性颅内血肿患者, 以CT或磁共振成像(MRI)片为依据, 确定出血的部位及出血量, 根据患者的发病情况﹑年龄﹑发病时间﹑意识状态及有无并发症等情况明确是否需要手术治疗。选择适当的穿刺点及穿刺方向, 在CT导引下行微创穿刺﹑置管﹑液化﹑抽吸及引流术清除血肿。结果102例患者中达到临床治愈出院者97例, 死亡5例, 临床治愈率95%。结论应用软通道微创介入液化引流术治疗脑出血及慢性颅内血肿疗效显著, 值得临床推广应用。

微创；脑出血；软通道引流术

脑出血及慢性颅内血肿为内科的常见多发病, 其发病率及对患者的生命威胁程度都极高；存活的患者中, 少数患者会遗留智力障碍﹑肢体功能障碍﹑言语功能障碍等多种后遗症, 严重地影响了患者的后期生活质量［1］。高效﹑快速﹑彻底地清除颅内积血或血肿可快速抢救患者的生命, 显著降低其病残率及病死率, 明显提高其生活质量。作者从2007年1月～2015年1月应用软通道微创介入液化引流术治疗脑出血及慢性颅内血肿患者102例, 收到满意效果, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文入选的102例病例均为本院内科的住院患者, 其中女26例, 男76例, 年龄最大85岁, 最小18岁,平均年龄61岁, 高血压性脑出血72例, 脑外伤后合并脑出血30例, 所有病例都经过头颅MRI或头颅CT扫描确诊。内囊及基底节出血44例, 颞叶出血9例, 额叶出血7例, 枕叶出血6例, 顶叶出血4例, 小脑出血2例, 多部位出血6例(都为外伤后出血)；硬脑膜下出血27例, 硬脑膜外出血3例。出血量多少以多田公式计算：特大量(＞111 ml)2例, 大量(61～110 ml)63例, 中等量(41～60 ml)31例, 少量(30～40 ml)6例。意识状态：清醒14例, 嗜睡或昏睡35例, 浅昏迷48例, 深昏迷5例。

1.2 手术用品 颅骨钻或相应的电钻等器械, 一次性使用颅脑外引流器1套(山东威海村松公司)。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 所有患者给予常规吸氧﹑补液, 监测主要生命体征变化, 做好术前各项准备工作；行血液生化全套﹑血气﹑凝血及常见血液传染病等项目的检查。及时使用硝普钠﹑酚妥拉明或硝酸甘油等药物, 将高血压性脑出血患者的血压降低至安全水平。给予常规止血﹑降低颅内压﹑脱水等治疗；对于有活动性出血者, 不宜使用甘露醇脱水治疗。做好病情告知﹑手术危险性交代及手术同意书签字等术前准备工作。

1.3.2 手术方法 ①术前准备好手术用品﹑急救药品及器材, CT室常规消毒。②再次头颅CT复查, 并根据复查结果明确出血部位﹑血肿大小及是否存在活动性颅内出血；测出颅骨厚度, 确定并标记穿刺点﹑穿刺进针方向及引流管放置的深度。③常规消毒穿刺点﹑铺巾, 适量利多卡因行局部麻醉(要特别注意骨膜的麻醉)。用直径5 mm的颅骨钻缓慢钻开颅骨(使用电钻时必须同时使用限位器, 防止用力过猛损伤脑组织)。穿刺针小心刺破硬脑膜, 依据术前确定的置管方向及测算的深度, 将引流导管置入血肿的中央或远端, 其两个侧孔必须在血肿腔内。待置管位置满意后, 缓慢拔出金属导引针芯, 用5 ml注射器连接引流管颅外开口端, 缓慢抽吸出3～5 ml陈旧性积血, 再次CT扫描确定置管位置满意后,将引流管缝扎固定于头皮上, 术口局部无菌敷料包扎固定,引流管尾端用三通阀连接颅脑外引流器。

1.3.3 术后护理 加强引流管的固定及护理, 严防因操作不当﹑头部活动﹑翻身﹑患者烦躁等原因导致引流管的拉扯或脱落。严密监测颅内压, 并根据颅内压的变化来调节引流瓶的高度及引流量, 及时将引流瓶中的引流液放入引流袋中,操作过程中严格无菌技术, 防止颅内逆行感染的发生。

1.3.4 颅内血肿清除完毕后, 缓慢拔出引流管, 局部适当压迫数分钟, 防止空气沿术口进入颅内, 并用丝线缝合切口1针, 无菌敷料包扎固定。术口常规换药﹑5～7 d拆线。

1.3.5 部分基底节区出血的患者, 其血肿破入脑室腔内, 继发蛛网膜下腔积血。在及时清除基底节区原发血肿的基础上,可同时行腰大池穿刺置管引流术［2］, 彻底清除破入蛛网膜下腔内的积血, 减轻或消除患者的临床症状及防止后遗症的发生。

2 结果

手术引流效果：血肿清除(清除95%以上)时间为28～65 h, 平均清楚时间46 h；引流量200～750 ml, 平均引流340 ml；引流管留置时间为30～68 h, 平均留置时间53 h。102例患者中, 临床治愈出院97例, 5例因严重颅脑外伤死亡,治愈率95%, 病死率5%。

3 讨论

神经内科治疗脑出血的常规方法是：止血﹑降血压﹑防治脑水肿﹑对症处理及防治并发症。外科手术或内科介入治疗的主要目的是清除颅内积血, 解除脑组织持续受压状态,及时复位脑组织, 减轻或消除继发性脑组织损害, 尽量减少脑出血的合并症或并发症的发生。软通道微创介入液化引流术治疗脑出血具有以下特点：①手术皮肤切口为5 mm, 颅骨钻孔直径为5 mm, 置入颅内的引流管直径仅为3 mm, 手术对机体的损伤轻微, 真正达到了微创的效果。②引流导管为非金属性的特殊优质硅胶材料制成, 其在X光射线下能清晰显像, 无伪影, 并能经CT引导完成操作, 置管位置可靠, 效果更好。③置入颅内的引流管前端为带侧孔的球罐型盲端, 进管过程中对脑组织及脑神经纤维只起分离作用, 而没有管状切割作用, 因而对脑组织及脑神经纤维的损伤极小。④术中可在CT导引下调整引流管的置入方向及置管深度, 因而引流管可置于术前预定的最佳位置。⑤对于有凝块堵塞而不易引流者, 可向其内注入液化剂, 液化血凝块后再次引流, 使引流变得更加通畅。⑥连接三通阀后方便抽吸和注入尿激酶,引流装置的防逆流设置能最大限度地防止引流液逆流, 从而有效预防颅内逆行感染的发生。血肿清除与脑组织复位同步进行, 最大限度地保护了脑功能。辅助腰大池穿刺置管引流术可彻底清除破入蛛网膜下腔内的积血, 对防止并发交通性脑积水具有重要的临床意义。

综上所述, 应用软通道微创介入液化引流术治疗脑出血及慢性颅内血肿疗效显著, 值得临床推广应用。

［1］周开明,杨丽玲.软通道微创介入治疗脑出血.中国医药指南, 2008, 6(22):180.

［2］韩丽芬,杨晓玲,赵洁静.蛛网膜下腔出血腰大池置管引流23例护理体会.世界最新医学信息文摘, 2014, 14(22):265.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.048

2015-08-31］

678000 武警云南省总队保山医院(周开明 张远新)；武警云南省总队医院门诊部(杨丽玲)