张 颖，李 峥，陶 杨

（1．重庆市急救医疗中心，重庆 400014； 2．重庆市第五人民医院，重庆 400062）

对1例严重多发伤患者营养支持的药学监护

张 颖1，李 峥2，陶 杨1

（1．重庆市急救医疗中心，重庆 400014； 2．重庆市第五人民医院，重庆 400062）

目的促进营养药物在临床的合理应用。方法通过临床药师对1例严重多发伤患者的药学监护，分析营养药物在严重多发伤中的应用及营养支持方案在多发伤患者治疗期间的调整，探讨临床药师的作用。结果与结论临床药师对多发伤患者的营养支持进行药学监护，可协助医师制订合理化的营养支持方案，确保营养药物的合理应用，提高营养药物治疗的效果。

临床药师；药学监护；严重多发伤；营养支持

严重多发伤病情复杂，常损伤头、胸、腹等多个重要脏器，机体发生以高热量消耗和高分解代谢为主要表现的代谢紊乱，可迅速导致营养不良，加重机体组织、细胞结构和功能损害，从而影响患者的预后[1-2]。2009年版肠外肠内营养学会(ASPEN)的《成人危重病人的营养支持治疗的供给和评价指南》、中华医学会《临床诊疗指南》都相继提出了营养支持在严重多发伤治疗中的重要意义[3-4]。对于严重多发伤患者，合理的营养支持不仅仅是一种处理代谢紊乱的支持方法，更是一种有效的医疗行为与治疗手段。在此例严重多发伤患者的营养支持全过程中，临床药师在营养治疗方面给予建设性意见，结合患者病情变化，协助制订个体化的营养药物治疗方案，为提高营养药物应用的安全性和有效性、改善患者预后发挥了积极作用。

1 病例资料

患者，女，60岁，身高1．62 m，体重 50 kg。主诉“车祸致头、胸、左上肢、盆部多处受伤1+h”，于5月10日收治入院。患者入院时未伴原发昏迷，伤后感头晕、头痛，胸部、腹部疼痛，未伴恶心、呕吐、呼吸困难。急诊摄片及CT示头外伤、胸部创伤、胰腺肿大伴周围渗出，临床诊断为严重多发伤、头部损伤、胸部创伤、胰腺损伤。急诊在全身麻醉下对患者实施剖胸探查术、左胸壁闭式引流术、左肱骨骨折切开复位内固定术。术后患者因病情危重，入中心重症监护室(ICU)行呼吸机辅助治疗和综合对症治疗，给予重症监护、呼吸机支持呼吸、维持循环等综合处理。

2 治疗经过及营养支持方案调整

5月11日，患者禁食禁饮，生化检查示白蛋白16．5 g／L，严重低蛋白血症，肝功能检查示转氨酶、胆红素升高，给予肠外营养（PN）支持。根据患者具体情况，临床药师制订了个体化的肠外营养支持方案，即50%葡萄糖注射液250 mL，10%复方氨基酸注射液500 mL，20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL，10%氯化钾注射液20 mL，水溶性维生素注射液10 mL，脂溶性维生素注射液10 mL，10%葡萄糖氯化钠注射液1 000 mL。

5月14日，患者生命体征平稳，血流动力学稳定，考虑加强营养支持，改善患者营养状况。在PN方案中增加了50%葡萄糖注射液250 mL和20%中／长链脂肪乳250 mL。

5月15日，患者出现高热、烦躁、多尿、脱水等症状，检测血糖为21．1 mmol／L。根据患者具体情况，临床药师建议调整肠外营养方案：50%葡萄糖注射液250 mL，20%中／长链脂肪乳250 mL，10%复方氨基酸注射液 500 mL，20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL，10%氯化钾注射液20 mL，水溶性维生素注射液10 mL，脂溶性维生素注射液10 mL，10%葡萄糖氯化钠注射液1 000 mL。

5月17日，患者生化检查淀粉酶正常，复查CT胰腺形态正常，周围渗出明显减少，肠鸣音活跃(4～5次／分)、有饥饿感，考虑具备肠内营养（EN）条件，试予5%葡萄糖注射液100 mL胃注，患者无明显不适症状。临床药师建议给予肠内营养混悬液（佳维体）250 mL、等量蒸馏水稀释后胃注，以观察患者对肠内营养支持的耐受性，同时继续进行PN支持。

5月18日，患者增加佳维体至500 mL后出现轻度腹泻，每日2～4次，低于 500 g。临床药师建议降低 EN灌注速度，维持营养液常温，添加益生菌，若患者腹泻未见好转，则应减少 EN给予。

5月19日，患者腹泻较前好转，维持EN的给予量500 mL／d，并密切关注患者胃肠道情况。

5月20日，患者生命体征平稳，EN后无明显不适，大便无明显异常，临床药师建议可视患者耐受情况，逐渐增加EN支持，同时减少PN的剂量。

3 药学监护要点

3．1 严重多发伤患者的营养支持策略

本案为1例严重多发伤的患者，除了机械通气、维持循环、抗感染、抗炎等常规治疗措施外，临床营养支持也是患者整个药物治疗过程中的关键环节。研究表明，重症创伤及大手术后患者存在重度营养不良的风险，早期营养支持有助于改善重症创伤患者的临床结局[5-6]。该患者在临床营养支持中的难点：治疗初期营养支持的目标；应激性高血糖时营养方案的调整；肠外营养支持过渡到肠内营养支持的时机和方式；肠内营养出现腹泻时的应对与处理。针对该患者入院时的具体情况，临床药师采用营养风险筛工具（NRS 2002）对其入院初期的营养状态进行了评估[7-8]。根据患者疾病状态、营养状况及年龄情况，NRS 2002总评分为5分。考虑该患者已存在营养不良风险，有临床营养支持的指征。营养支持的途径选择上，由于患者入住ICU时，全身多发伤，其中胰腺损伤，胰腺周围渗出，为避免肠内营养对胰腺的进一步刺激和影响，治疗初期采用PN的营养支持方案是合适的。待患者胰腺情况好转后再结合其胃肠道功能情况评估是否可以行EN。

3．2 治疗初期营养支持的目标

对于严重多发伤患者，治疗初期机体处于严重的应激状态，营养支持的主要目标是维持机体内环境稳定，而不是急于进行过多的营养支持，以避免进一步造成机体的内环境紊乱，“允许性低摄入”有利于患者器官功能的恢复[9]。因此临床药师建议在患者生命体征平稳以前，营养支持目标控制在15 kcal／(kg·d)左右为宜。患者初期的PN治疗方案中热量的供应在900 kcal，符合患者的病情需求。在氨基酸的选择上考虑到患者血生化检查示丙氨酸氨基转移酶(ALT)，总胆红素(TB)及直接胆红素(DB)有所升高，提示患者可能出现肝功能不全，这也是 PN支持的常见并发症，因此临床药师选用了肝病适用型复方氨基酸注射液，其含有的支链氨基酸比例较高，达33%左右。对于肝脏功能异常患者，提高支链氨基酸的比例有利于补充氨基酸的同时减轻该患者的肝脏代谢负担[10]。同时，在患者的PN支持方案中，还加入丙氨酰谷氨酰胺注射液。根据《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册(2008版)》推荐[4]，其富含的谷氨酰胺能促进肠道相关淋巴组织和其他各种免疫细胞的免疫功能，提高中性粒细胞的杀菌能力[11-12]。更重要的是，谷氨酰胺的添加有利于该患者在PN的条件下维持肠黏膜的结构和屏障功能的完整性，减少PN时由于胃肠道空置所致肠黏膜萎缩、肠道细菌易位而引起的肠源性感染，为患者下一步的EN治疗奠定基础。

3．3 应激性高血糖状况下PN治疗方案的调整

入院第4天，患者生命体征平稳，因此临床医师加强营养支持，而在第5天出现高热、烦躁、多尿、脱水等症状并伴有血糖异常，在排除了感染、药物等因素情况下考虑为应激性高血糖，由于应激性高血糖在严重创伤、感染等应激状况下的危重患者中十分常见，且会增加危重患者死亡率，故应给予及时纠正和控制，应激性高血糖的防治除了解除应激原、强化血糖控制外，正确的营养支持也是一个重要因素。PN是高血糖的一个危险因素，故对于严重应激状态下危重患者，其营养支持目标不是追求过高的热量和氮平衡，而是提供适当的热量和蛋白质，以维持现有的机体细胞总量，尽量减少机体蛋白质的丢失，提倡低热量营养支持，尤其是在创伤等应激后初期，如需进行PN支持，非蛋白热量摄入量20 kcal／(kg·d)，其中30% ～40%的热量由脂肪乳剂提供，然后逐渐增至25 kcal／（kg·d），同时应用胰岛素，并根据血糖监测相应调节胰岛素用量，使血糖维持在正常或接近正常水平。临床药师建议全胃肠外营养(TPN)方案中减少50%葡萄糖用量，根据患者病情调整PN方案。

3．4 PN支持过渡到EN支持的时机和方式

患者入院第7天，经相关检查，胰腺形态正常，胰周少量渗出，查体示肠鸣音活跃（4～5次／分），且患者有饥饿感，有EN条件，故开始进行EN的准备。只要患者的胃肠道功能允许且可安全利用，应优先考虑为患者进行 EN支持，这是临床营养支持的基本原则[13]。对于重症患者，尽早启动EN支持不仅有利于维持肠黏膜的完整性，防止肠道细菌和内毒素通过肠腔移位入血，减少感染性并发症，改善预后。同时，EN支持更接近生理模式，有助于促进肠道功能恢复，也有利于肝脏蛋白质合成和代谢调节。在EN方式上，由于严重应激后常出现胃肠道功能减退，因此为观察患者对EN支持的耐受性，临床药师建议尝试给予患者5%葡萄糖注射液100 mL胃内灌注，若患者无明显不适症状，可从小剂量肠内营养液开始给予，且作适当稀释；起始速度应尽可能缓慢，若患者耐受良好，可酌情加快滴速。在患者EN支持的初期，由于肠内营养剂量的控制，提供的热量不足以满足患者每日的生理所需，因此建议采用EN支持联合PN支持的方式，这也是由PN过渡到EN的必经之路，为患者最终恢复正常经口进食奠定了良好的基础[14]。

3．5 EN出现腹泻时的应对与处理

腹泻、腹胀是EN药物治疗常见的问题，引起腹泻的因素主要有疾病因素和肠内营养液因素[15]。患者疾病情况稳定，在过渡营养时未出现腹泻情况，在加大营养液给予时出现腹泻，考虑为肠内营养液因素引起的腹泻。临床药师建议在保证泵管及输注管的清洁及配方温度的情况下，调整灌注速度，添加益生菌，调节肠道菌群。若上述调整后患者的腹泻情况未得到改善，则下一步应考虑调整营养液配方或暂停EN的补充。经调整后，患者的腹泻情况逐渐好转，营养支持上也根据患者情况逐步增加了EN剂量，减少PN，并由肠内营养液逐渐缓慢过渡到正常经口饮食。

4 结语

对于严重多发伤等危重疾病的患者，临床营养药物的合理应用直接关系到危重症患者的恢复和预后。临床药师在日常工作中应积极开展药学监护，协助医师制订个体化的营养治疗方案，确保患者营养药物的有效利用及减少不良反应的发生，充分体现自身价值。

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Pharmaceutical Care of Clinical Nutritional Treatment for 1 Case with Severe Multiple Trauma by Clinical Pharmacists

Zhang Ying1,Li Zheng2,Tao Yang1
(1．Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing,China 400014; 2．Chongqing Fifth People′s Hospital,Chongqing,China 400062)

Objective To promote rational use of nutritional drug．Methods With pharmaceutical care to 1 case of severe multiple trauma by clinical pharmacist,the application of nutritional treatment was analyzed and adjusted for severe multiple,and the role of clinical pharmacists in individual nutritional support and rational use of nutritional drugs were investigated．Results and conclusion Clinical pharmacists providing pharmaceutical care for nutritional treatment of patient with severe multiple trauma can help physicians to develop reasonable nutritional treatment and assuring effective and safe use of nutritional drugs can reduce complications and adverse drug reactions and thus improve outcome．

clinical pharmacist;pharmaceutical care;severe multiple trauma;nutritional treatment

R952；R969.3

A

1006-4931(2015)21-0156-03

张颖，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学、药物治疗学，（电子信箱）23770070＠qq．com；李峥，硕士研究生，主管药师，研究方向为医院药事管理、临床药学，本文通讯作者，（电子信箱）597220337＠qq．com。

2015-05-13)