王 丽 田 刚湖北孝感市中心医院神经内科 孝感 432100

贫血致陈旧脑梗死症状复发临床分析

王 丽 田 刚
湖北孝感市中心医院神经内科 孝感 432100

目的 分析系统性疾病导致陈旧性神经功能缺损症状的恶化或再发原因，以期提高诊断水平。方法 回顾性分析2例因贫血导致陈旧脑梗死症状复发的临床资料。结果 2例患者均表现为偏侧肢体乏力，同既往脑梗死症状相同，CT提示陈旧性脑软化灶；结合患者存在贫血，给予输血治疗后患者肢体无力症状快速缓解。结论 系统性疾病可导致陈旧性神经功能缺损症状的恶化或再发，积极纠正系统性疾病，有时可迅速缓解患者的症状，改善预后，应重视系统性疾病对脑血管病患者的影响，避免误诊。

系统性疾病；贫血；陈旧性神经功能缺损症状；恶化；再发

系统性疾病导致陈旧性神经功能缺损症状的恶化或再发临床中较常见，但我们对该类现象往往认识不够，常误诊为急性脑血管病收入神经内科。贫血导致陈旧脑梗死症状的复发的病例国内尚未见报道。本研究报道2例因贫血导致陈旧脑梗死症状复发的病例并复习相关文献，目的是加强对该类疾病的认识，做到早诊断、早治疗，改善患者的预后。

1 临床资料

病例1：患者女，56岁。因“左侧腰痛1a，再发伴发热3d”入住我院泌尿外科。患者于1a前无明显诱因突发左侧腰痛，呈阵发性绞痛，于当地医院行双肾输尿管B超提示左输尿管结石，并给予解痉抗感染治疗1周后，患者腰痛症状缓解。于入院前3d患者再发左侧腰痛并出现发热，给予抗感染治疗，症状无缓解，遂来我院门诊收入泌尿外科。既往史：原发性高血压2级，极高危；2a前脑梗死史，表现为左侧肢体无力，通过康复治疗后，症状基本改善；否认其他特殊病史及药物过敏史。用药史：非洛地平缓释片5mg，1次/d；拜阿司匹林片100mg，1次/d；阿托伐他汀钙片10mg，1次/d（晚）。入院后体格检查：神志清楚，痛苦面容；心肺听诊未及明显异常；腹软，无压痛及反跳痛；左肾区叩痛；神经系统体格检查未见明显异常。辅助检查：双肾输尿管CT及三维重建示左输尿管第2狭窄处阳性结石伴左肾及左上段输尿管积水；大便常规，血生化，输血前全套，血凝三项，心电图，胸片未见明显异常；血常规示白细胞7.95×109L-1，红细胞4.02×1012L-1，血红蛋白120g/L，中性粒细胞百分率90.6％，余基本正常；尿常规示白细胞450μL-1，细菌1 250μL-1，余基本正常；入院后给予解痉抗感染治疗4d后行左侧输尿管结石手术，术后导尿管持续导尿，可见导尿管引流出红色尿液。术后给予止血及抗感染。复查血常规示白细胞5.45×109L-1，红细胞2.80×1012L-1，血红蛋白70g/L，中性粒细胞百分率70.10％，余基本正常。患者于术后第2天出现左侧肢体无力，症状同2a前脑梗死的症状相同。急请神经内科会诊，神经系统体格检查：血压120/70mmHg；神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向运动充分；额纹等称，左侧鼻唇沟稍浅，口角下垂，伸舌稍左偏；悬雍垂居中，咽反射正常；右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌力3级，左侧肢体腱反射减弱，左侧Babinski征阳性；感觉正常；右侧指鼻试验、跟膝胫试验均正常，左侧肢体因无力而不能检查。于当日完善头颅CT示右侧基底节区陈旧性脑软化死，与2a前的梗死灶一致；考虑患者可能有新发的脑梗死，现头颅CT未显示病灶，遂将患者转入神经内科。转入后结合患者血常规考虑患者有失血性贫血，于术后第3天给予输血治疗，术后第4天查房患者左侧肢体无力及口角歪斜的症状完全缓解。术后第6天复查头颅MRI右侧基底节区陈旧性脑软化死，同2a前病灶一致。患者血尿症状逐渐好转后出院。

病例2：患者男，62岁。因“右侧肢体无力伴口角歪斜2d”收入神经内科。既往史：2型糖尿病；3a前脑梗死病史，表现为右侧肢体无力，通过康复治疗症状基本改善；有青霉素过敏史。用药史：拜阿司匹林片100mg，1次/d；阿托伐他汀钙片10mg，1次/d（晚）；二甲双胍片500mg，3次/d（饭后）。入院后体格检查：神志清楚，贫血面容，反应灵敏，定位觉正常；双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，右侧偏盲，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌尚居中，余颅神经检查正常；左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧肢体腱反射减弱。辅助检查：血常规示白细胞11.9×109L-1，红细胞2.9×1012L-1，血红蛋白61g/L，中性粒细胞百分率71.8％，平均红细胞体积75fL，余基本正常；血生化示尿素氮20.1mmol/L，肌酐123.1μmol/L，血糖7.5mmol/L，余正常；大便潜血阳性；尿常规及血凝三项正常；心电图及胸片正常；头颅CT示右顶枕叶陈旧性的脑软化灶，同3a前头颅CT描述的病灶一致。因患者大便潜血阳性，考虑患者有消化道出血，嘱患者停用拜阿司匹林片；结合患者血常规提示患者有显著的低色素小细胞性贫血，在紧急输血后患者的局灶性缺损症状快速缓解，并恢复到正常。后请消化内科会诊并完善内镜检查及腹部增强CT扫描，发现患者右侧结肠有一占位性病变，考虑肿瘤可能性大。该患者经手术治疗后恢复较好。

2 讨论

2.1 类似误诊分析 系统性疾病导致既往神经功能缺损症状的恶化或再发临床较常见，但我们往往对该现象缺乏足够的认识，以致出现误诊，导致治疗延迟。临床最常见的低血糖反应，部分患者在意识障碍的基础上往往伴肢体的偏瘫，头颅CT提示陈旧性腔隙性梗死，患者往往以急性脑血管病收入院，而纠正患者血糖后，患者偏瘫症状可完全缓解，屡见误诊报道［1-2］。低血糖导致患者既往脑梗死症状再发的机制考虑陈旧性脑梗死病灶在血糖降低时，病灶周围脑细胞葡糖糖供应不足和氧供降低，导致局灶性神经缺损症状的复发。曾有脑卒中而随后神经功能部分或全部恢复患者，在接受咪达唑仑后，先前的神经缺损症状可有短暂的复发，Lazar等［3］认为γ-氨基丁酸递质在其中起关键作用。Kajimuar等［4］实验发现，苯二氮类药物导致的睡眠与正常生理性睡眠相比，脑血流量显著减少，这也可解释陈旧性卒中患者神经缺损症状的再发。报道显示，纳洛酮有逆转缺血性神经功能缺损的作用，提示阿片受体依赖机制在局灶性脑损害的恢复中起了作用。现有证据显示，许多神经系统疾病包括卒中，炎症反应可进一步使病损恶化。炎症反应的细胞因子可直接损伤神经元，导致炎性细胞从外周侵入而出现继发的免疫损伤，或引起神经元功能可逆性改变［5-6］。许多疾病伴细胞因子产生增多，包括失血和慢性疾病性贫血（如慢性肾衰竭、慢性炎症性肠病、充血性心力衰竭或类风湿关节炎）［7］。另外，恶性疾病患者可有一定程度细胞因子的过度表达［8］，这种细胞因子的紊乱可导致患者既往神经系统缺损症状的复发。

2.2 教训反思 本文报道的2例患者基于对输血的快速反应，推断这2例患者是因贫血导致既往病损的脑组织供氧减少，引起既往脑梗死症状的复发。症状复发或陈旧性的局灶性神经缺损症状进一步恶化的病理生理机制可用末端效应来解释。这一原则在那些常见的系统性病变情况下很适用，此类病变可引起或加重缺血缺氧。因此，既往有脑卒中或其他持续的局灶性脑损害患者在伴有系统性疾病时，既往神经功能缺损症状的恶化或再发，除由于动脉或静脉闭塞引起的新发的缺血性脑血管病的同时，积极处理系统性疾病，可迅速改善患者的症状。

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（收稿2014-07-12）

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