臧绍辉 尤渊明 王超杰 刘广生 吴志斌

河南许昌县人民医院神经外科 许昌 461000

三叉神经痛为一种最常见的脑神经疾病，主要表现为一侧面部三叉神经分布区，反复出现的阵发性疼痛，影响患者的正常工作及生活［1］。本文分析三叉神经痛的病因及显微手术治疗的安全性及效果，报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 我院2013-01—2014-01收治的140例经保守治疗无效的三叉神经痛患者，改用显微手术治疗，男60例，女80例，年龄20～96岁，平均（58±1．2）岁，症状发生部位：左侧62例，右侧78例，病史5～20a，平均病史5．2a。所选取的患者均接受过卡马西平药物治疗。

1．2 术前影像学检查 对140例患者实施磁共振检查，继发性病因9 例（6．4%），其中表皮样囊肿5 例，听神经瘤2例，脑膜瘤2例。131例原发性三叉神经痛患者经磁共振体层血管成像扫描，显示压迫责任血管106例，阳性率80．9%。

1．3 手术方法 9例继发性肿瘤患者可采用颞下经天幕或枕下乳突后入路，实施显微手术切除术。131患者原发性三叉神经痛患者，先实施全麻，后采用微创乳突后锁孔入路微创手术治疗。术中注意保留岩静脉，将三叉神经根周围的蛛网膜小梁充分打开，全程探查三叉神经根脑池段。观察若神经根周围的蛛网膜粘连束窄，导致神经根牵拉出现扭曲，需全程松解保证其复位。不能采用“梳理方法”，增加对神经本身造成的创伤。探查显示为阴性者，可切断部分后根。术后常规留置患者于监护病房1～2d，并注意观察患者的生命体征、意识及血氧饱和度情况。

2 结果

2．1 手术治疗情况 9例继发性病因肿瘤患者实施全切，其中仅2例患者实施责任血管减压。131例原发性三叉神经痛患者实施微创手术治疗，术中可见单纯静脉压迫17例，单纯动脉压迫75例，动静脉同时压迫35例。其中8例患者无血管压迫，但观察三叉神经周围有局部蛛网膜苍白、无透明性，表现为带状增厚，牵拉束缚三叉神经根，而出现成交或轴性扭转情况。术后放松解压。其余4例患者因责任血管不明显，采用切断部分后根治疗。

2．2 安全性 术后发生并发症9例（6．4%），其中脑脊液漏2例，短暂听力下降1 例，伤口局部感染而出现迁延愈合2例，气颅2例，全麻插管及小脑肿胀而导致环勺关节发生脱位而出现声音嘶哑分别1例，给予对症治疗后康复。其中1例因岩静脉发生撕裂，未彻底止血而诱发血肿减压，在手术后第2天实施CT 检查后，患者突发枕大孔疝而死亡。

2．3 治疗效果 140例患者接受治疗后，疼痛立刻消失119例，症状有所改善13例，有效率94．3%（132／140），其余8例症状改善效果不佳，仍需继续治疗。有效患者术后均接受随访，随访时间8个月，2例复发（1．4%）。

3 讨论

3．1 三叉神经痛术前实施磁共振检查的必要性 临床多数认为三叉神经痛的主要原因为蛛网膜粘连及微血管压迫，但因肿瘤继发原因而诱发的情况，并不少见。本文中继发性病因9例（6．4%），均因行磁共振明确诊断。采用磁共振检查，不仅能清晰检出微小肿瘤，同时还可清晰查看三叉神经周围血管情况，便于对症治疗，选择最佳手术方法，提高治疗效果［2-4］。

3．2 三叉神经痛治疗 三叉神经痛为一种常见的脑神经疾病，女性发病率明显高于男性，且多发生于中老年，右侧发病率多于左侧。发生特点：头面部三叉神经分布区域内，发病急、万固定、烧灼样、骤停、难以耐受的剧烈疼痛［5］。随着病情的迁延，经过封闭、射频、药物等治疗后，部分患者后期会表现为不典型的三叉神经痛，一些患者表现为持续性三叉神经痛。临床常用卡马西平，用药初期有效，但容易出现血小板下降、头昏、皮肤过敏等不良反应。一些中老年患者因药效不佳、耐受性不良，而采用其他治疗方法。微血管减压手术应用方便有效，且安全可靠。且考虑长期治疗效果，该手术方法比较理想。本次研究中，140例患者实施手术治疗后，有效率94．3%，表明疗效显著。

3．3 手术要点 因后颅窝血管神经比较复杂，为提高治疗效果，保证手术安全有效进行，可对患者实施全麻治疗。取侧卧头位向下，颈肩角＞100°，可充分显露三叉神经根部，有效减少气颅出现。手术实施过程中应注意避免脑脊液吸收速度过快，可有效防止小脑组织过度退缩，发生桥静脉撕裂而出血，或脑干移位摆动而影响正常的机体供血，出血供血障碍。手术中不需采用脑压板牵拉，可缓慢释放脑脊液，置换手术空间。将小脑水平裂充分打开，有利于扩大显微镜视野，可清晰查看到三叉神经根的入脑区，必须注意全程探查三叉神经丛入脑区到Meckel氏窝脑池段。三叉神经痛微血管减压术不同于面肌痉挛微血管减压术，在操作时应注意区分：三叉神经痛微血管减压术的骨窗位置应靠上方，上缘可以显露出横窦下缘，外侧达到乙状窦位置；术中尽量保留岩静脉，可有效防止小脑梗死发生。若责任血管为岩静脉，且与三叉神经紧密相连，不易分开，才需实施凝断［6］。在电凝岩静脉时，初始使用小功率，可有效防止静脉壁与镊子发生粘连及牵拉。若岩静脉处理不当，会增加并发症发生率。本文死亡1例，主要是因岩静脉处理或切断不当。

［1］张少勇，马献昆，李建华，等．无框架立体定向下射频热凝治疗原发性三叉神经痛的研究［J］．中国疼痛医学杂志，2014，9（9）：668-670．

［2］刘宏，胡泳涛，秦云．通络止痛方结合针灸治疗原发性三叉神经痛48例［J］．中国实验方剂学杂志，2014，20（13）：209-212．

［3］温媛媛，马民玉．特发性三叉神经痛的三叉神经微结构及脑白质异常［J］．中国疼痛医学杂志，2014，11（8）：532-533．

［4］舒凯，程立冬，王元星，等．显微血管减压术治疗单纯静脉压迫性三叉神经痛［J］．中华神经外科杂志，2014，30（5）：508-510．

［5］梁纯波，蒋海涛，王坤，等．星状神经节阻滞联合普瑞巴林治疗带状疱疹性三叉神经痛［J］．中国现代医学杂志，2014，24（20）：85-88．

［6］马鸣岳，王渊，高磊，等．应用基于体素的形态测量学分析慢性原发性三叉神经痛患者脑灰质形态改变［J］．中国医学影像技术，2014，30（8）：1 170-1 174．