吴环立

河南南阳市第二人民医院神经外科一病区 南阳 473000

人体颅底的解剖结构复杂，在颅底手术中常会涉及到多种神经血管，具有较高的风险。近年来，随着显微技术的不断进步，在神经外科与耳鼻咽喉-头颈外科的通力配合下，颅底手术已经在临床上得到了广泛应用，同时也获得较好效果［1］。虽然颅底手术十分复杂，但临床医师只要充分了解颅底解剖结构及患者的影像学资料，正确运用颅底解剖标志，设计合理的手术方案，就能尽量完整地切除肿瘤，并降低并发症的发生［2］。为分析颅底临床解剖标志与颅底肿瘤手术的安全性，笔者对30例行颅底手术患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2007—2013年收治的30例行颅底手术患者为研究对象，男18例，女12例；年龄17～71岁，平均（51.6±3.5）岁。其中前颅底手术3例：鼻腔筛窦鳞状细胞癌2例，嗅神经母细胞瘤1例，均选颅面联合入路；中颅底手术9例：嗅神经母细胞瘤2例，鼻炎纤维血管瘤2例，上颌窦鳞状细胞癌5例；侧颅底手术18例：鼻炎纤维血管瘤、右上颌骨软肉瘤、右颞下窝巨细胞瘤、左颞下窝脂肪瘤各1例，复发鼻咽癌4例，鼻咽腺样囊性腺癌（单侧）4例，颈静脉球体瘤2例，脊索瘤2例，中耳鳞状细胞癌2例。

1.2 方法

1.2.1 前颅底手术：前颅底手术的解剖标志为鸡冠。将鸡冠作为中心，依据CT图像明确肿瘤破坏范围，然后根据MRI图像，确定肿瘤有无侵犯到眶内容物、脑实质或硬脑膜。由于筛板位于鸡冠两侧，分离脑硬膜容易发生撕裂，所以要格外小心、谨慎。如发生撕裂，要及时进行修补，以免脑脊液漏入鼻腔。前颅底手术的安全操作范围为：筛顶外缘以内、鸡冠后缘基底水平线以前。在这一范围内进行操作，不会对眶内结构造成损伤。若经面部切口，从内侧骨膜下对眶内容物进行分离，直到视神经孔和眶尖，在分离时，要对筛前后动脉进行电凝，然后向外拉出眶内容物，可进一步扩大手术的安全操作范围。如果肿瘤细胞侵入前颅底筛板，还应剥离、摘除鸡冠。

1.2.2 中颅底手术：前颅底手术的解剖标志为蝶骨翼突及相邻结构。手术以翼突为中心，根据MRI、CT图像明确肿瘤细胞的侵犯范围。中颅底手术的进路方式有多种：（1）鼻锥侧翻术：解剖标志为翼突内侧板，将两侧后筛窦切除，充分暴露并切除蝶窦前壁，使蝶窦与筛窦的外侧壁延续，将蝶咀、犁骨结合部下端作为解剖标志，将蝶窦底壁切除，以充分暴露中颅底中线，然后进行肿瘤切除。（2）上颌骨外旋进路：先将连带面部软组织的上颌骨进行外旋，如果肿瘤侵犯翼突，要寻找翼突残部，进行破裂孔、卵圆孔、圆孔定位，然后以卵圆孔下颌神经、圆孔上颌神经为手术标志。

1.2.3 侧颅底手术：侧颅底手术的解剖标志为蝶骨翼突、颈内动脉及相邻解剖结构。对于颞下窝入路和颈腮入路，术前需确认颈内动脉与肿瘤的关系，操作时要解剖颈内动脉，同时将其作为解剖标志。在本组患者中，4例复发鼻咽癌选用了耳前颞蝶进路，选择性地切除肿瘤组织。切除翼突时以翼突内侧板后缘为标志，在充分暴露病灶的同时，要避免对破裂孔内颈内动脉造成损伤。在切除鼻咽部病灶时，要在颞骨棘范围内操作，避免对颞骨棘后方的内颈动脉造成损伤。在中颅底中，蝶鞍两侧海绵窦与翼突基底部相对，切除翼突时，不可撕裂脑硬膜，否则会累及海绵窦及其颈内动脉，从而引发大出血。

2 结果

初期行颅底手术，因临床医师未能充分认识颅底解剖标志，所以术中出血多、手术时间长，部分患者术后颅底肿瘤有残留。1例（鼻咽纤维血管瘤）行中颅底手术的患者，术后残留部分肿瘤组织，后经局部注射平阳霉素治愈；1例（中耳鳞状细胞癌）行侧颅底手术的患者，术后岩部残留，3个月后死亡。其他28例患者，均在颅底手术直视下彻底清除肿瘤组织，均未发生严重的颅脑并发症及手术死亡。

在本组患者中，行颅底手术治疗恶性肿瘤者17例，术后均随访5a，结果显示：术后3a生存12例（70.6%），5a生存6例（35.3%）。

3 讨论

近年来，在颅底外科技术的不断发展下，根据肿瘤的侵犯范围及性质，选择合适的入路，同时充分利用颅底解剖标志，使颅底肿瘤的安全切除成为了可能。与此同时，在修复手段的日益完善下，使得颅底手术并发生的发生率也大为降低，其为颅底手术的推广应用打下了坚实的基础［3］。

通过本次研究发现，在行颅底手术初期，尤其是侧颅底手术和中颅底手术中，因临床医师对侧颅底、中颅底解剖标志无充分的认识，所以术中出血量多、手术时间长，部分患者术后颅底肿瘤有残留。其中，行中颅底手术的1例鼻咽纤维血管瘤患者，因手术医师未充分认识到翼突标志，在清除肿瘤组织时，害怕损伤脑干、斜坡，从而造成了肿瘤组织清除不彻底；1例行侧颅底手术的中耳鳞状细胞癌患者，因手术医师未对颈内动脉进行解剖，同时以此为标志，术中害怕对岩部颈内动脉造成损伤，从而导致了岩部肿瘤清除不净，术后3个月，该名患者死亡。在后来的颅底手术病例中，因临床医师对颅底解剖标志了解的逐步深入，后期所有病例（28例）均在术中彻底清除肿瘤组织，并且手术时间更短、术中出血更少，术中并未发生严重并发症。后期随访结果显示，17例恶性肿瘤患者术后3a生存率为70.6%，这一结果比相关文献报道（67.5%）更高［4］。

在本次研究中，笔者以患者的实际情况为出发点，对颅底手术解剖标志进行了系统的阐述，从而为颅底手术的安全、成功实施提供了有效保障。在前颅底手术中，应以鸡冠作为解剖标志，手术入路通常选用颅面联合，其适用于大部分的前颅底肿瘤手术［5］。在本次研究中，行前颅底手术的3例患者均选择了颅面联合入路，均以鸡冠为解剖标志，在安全操作范围内实施了肿瘤切除。在中颅底和侧颅底手术中，蝶骨翼突及相邻解剖结构都是其重要解剖标志。在翼突标志下，行颅底手术，可避免损伤蝶鞍两侧的海绵窦以及翼突内侧板后缘基底破裂孔中的颈内动脉。本组9例行中颅底手术的患者，8例以翼突（或翼突残端）为标志，将肿瘤完全切除。颈内动脉是侧颅底手术的重要解剖标志，术中要注意以颈内动脉为标志进行操作，同时要注意保护好颈内动脉。

总之，颈内动脉和茎突、颞骨棘和翼突、鸡冠以及相邻解剖结构是不同颅底肿瘤手术的重要解剖标志，深入了解这些解剖标志有助于提高颅底手术的成功率、安全性。

［1］熊科亮，刘月辉，罗英，等.前颅底肿瘤21例临床分析［J］.实用肿瘤杂志，2010，25（1）：65-68.

［2］刘继远，陆灵娟，龙增勇，等.鼻内镜鼻颅底肿瘤手术19例临床观察［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16（3）：196-199.

［3］刘焕亭，刘军，费昶，等.经上颌窦入路至中颅底的解剖观察［J］.山东医药，2010，50（26）：21-22.