史建军 刘光辉 王甲光 徐田明

解放军第91中心医院神经外科 焦作 454003

本院自2002-01—2014-06使用AK-602立体定向仪及手术定位系统软件，对37例脑深部及重要功能区病灶施行立体定向活检术，定位准确，诊断可靠性高，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 笔者2002-01—2014-06对37例脑内病灶进行活检，男23例，女14例；年龄11～72岁，平均36.1岁。所有病人均经CT或MRI检查明确有病灶，但无法根据影像学及临床症状、体征定性，病变位置分别为基底节区及背侧丘脑15例，顶叶7例，颞叶6例，骈胝体体部3例，额叶4例，透明隔2例。术前均行CT检查，引导计算机辅助软件自动计算活检靶点。对病变直径＞2cm者行多靶点活检［1］。

1.2 手术方法 （1）先在局麻下安装立体定向框架；（2）病灶区域给予CT薄层增强扫描［2］，直接读出病灶部位的三维坐标，数据输入计算机工作站，软件分析系统将对感兴趣的部位进行重建及可视靶点的坐标标记，该坐标值在轴位、矢状位和冠状位的差值不应大于0.1mm［3］，计算机模拟手术入路；同时手术计算坐标，与软件数据验证无误；（3）基础加局麻或全麻下在预定手术入路点行颅骨钻孔，三角形切开硬膜，活检针循预定的入路刺入脑内，在预定靶点单点或多点取材，要求靶点定位于典型部位外，活检针沿穿刺道从瘤周到瘤中心取材，同时行快速冰冻及石腊切片病检［4］；（4）手术要点：手术入路避开重要功能区、侧裂等血管聚集区以及脑室，操作轻柔，避免损伤大血管造成脑内血肿［5］，术后注意观察生命体征变化，尤其是意识和瞳孔的变化，术后6h常规查头颅CT了解有否脑内血肿形成；（5）与患者及家属沟通好，如快速冰冻为恶性肿瘤，是否立即行肿瘤切除手术，并为手术准备好预案。

2 结果

本组病人共有24例获得明确的病理学诊断，其中脑肿瘤20例，局灶性炎症增生10例，脑脓肿4例；脑肿瘤中星形细胞瘤10例，脑转移癌3例，脑膜瘤3例，中枢系统淋巴瘤2例，松果体瘤2例。并发症方面，2例患者穿刺道出血，量少，给予保守治疗后血肿吸收；2例术后出现对侧肢体轻偏瘫，经康复等治疗后肌力恢复。

3 讨论

虽然医学技术进步神速，CT、MRI等设备的出现，尤其是波谱成像等技术的应用使颅脑疾病的诊断有了质的飞跃，但脑内深部及重要功能区病灶的定性仍然比较困难，多层螺旋CT引导下的立体定向活检可有效地解决这个问题，给肿瘤的放疗、化疗及其他疾病的进一步治疗提供了明确的方向。避免了冒然手术造成神经功能缺失等严重手术并发症，或不当的保守治疗延误病情。在手术入路选择上应做到：（1）避开重要神经功能区，如皮质运动区，内囊等，如脑内基底节区的病灶一般采用额叶入路活检，避免穿刺道经过内囊和放射冠，而丘脑部位的病灶活检颅骨钻孔位置在冠状缝前1cm，中线旁开2.0～2.5cm，囊外的病变则将钻孔位置放在冠状缝前1cm，中线旁开4.0～4.5cm处或颞叶上部入路进行活检［6］；（2）避开血管聚集区如侧裂池、四叠体池及脑室；（3）在CT上用软件选择避开功能区的最短穿刺入路；（4）靶点要定位于典型部位外，活检针沿穿刺道从瘤周到瘤中心分层取材，需要时多靶点取材。手术要体现微创原则：定位准确，操作缓慢、轻柔。在病理类型中星形细胞瘤最多见，但有资料显示［7］定向取材分级和最终手术分级不完全一致，多表现为前者分级低于后者，而后者因取材广泛应最准确，故建议活检报告时调高一个级别；我们的病检结果与其相似。在并发症方面主要有出血，据文献［8-9］报道，有症状出血的发生率为0.4%～5.3%，而无症状出血的发生率为1.3%～3.4%。发生原因与病变的血供、质地和手术操作技巧相关。术中如有血液从穿刺针管流出，可以将细长止血纱用内套管针送至靶点止血，或以0.5mL凝血酶注入穿刺靶点止血，置入射频针热凝止血也不失为一种好方法［10］；术后立即复查头颅CT了解出血量，需要时给予脱水药物，必要时给予手术治疗；（5）取材达到组织学诊断目的即可，不是取材越多越好，过多的取材和穿刺可能产生或加重临床症状；（6）穿刺细节上，电灼硬脑膜后用尖刀“十”字形或“T”字形切开，避开脑皮层表面的血管，选无血管区电灼软脑膜后尖刀切开皮层少许，以钝头穿刺针进入皮层到达瘤区。活检取材时操作宜轻柔，在旋转或切割、钳夹取组织时如遇到旋转阻力较大或切割钳取困难时，退回原位更换活检部位，以避免损伤较大血管而造成脑出血产生严重后果。

立体定向脑内病灶活检手术的适应证方面，根据文献［11］执行如下标准：（1）脑内病灶位于运动区等重要功能区，预计开颅直接切除病变将导致严重神经学缺失者；（2）怀疑生殖细胞瘤等对放疗敏感的病变拟接受放射治疗需获得到病理学证据者；（3）侵袭性病变无占位效应或无明显神经系统体征需弄清病因者；（4）位于脑深部如背侧丘脑、中线区的小病变无更好方法取得病检者；（5）脑内的多发性病灶无法手术全切需病理检验确定下一步治疗方法者；（6）患者因其他脏器原因不能耐受全麻或长时间手术者。我们现在遵从以下共识［11］作为临床治疗原则：（1）如果考虑颅内肿瘤，不活检定性不给予放射治疗；（2）不作活检及无病理结果不能给予化疗等治疗；（3）考虑颅内肿瘤的情况下不再行开颅探查手术。

立体定向活检明确病理诊断后，可根据情况给予相应治疗：（1）活检后可行立体定向放射外科（γ刀、X刀）治疗；（2）脑内胶质瘤如因部位关系不适合手术，可进行瘤间质内放射治疗，如瘤囊腔内注入放射性核素或向瘤实质内插置进行铱-192后装机照射等；（3）病理检验证实的炎症、变性病等疾病给予相应内科治疗；（4）对手术可达部位可以立体定向锁口微创手术摘除肿瘤［12］。

总之，多层螺旋CT引导的立体定向脑内病灶活检术对于明确颅内病变的性质具有可行性，且具有创伤小、并发症率低及病检准确率高的优点，值得推广。

［1］刘宗惠，于新，陈琳，等.影像学引导的立体定向脑活检手术［J］.中华神经外科杂志，2004，20（2）：156-158.

［2］况建国，樊友志，皱安琪，等.CT引导的立体定向脑内病灶活检术［J］.江西医学院学报，2005，45（6）：106-107.

［3］王学廉，高国栋，贺世明，等.螺旋CT导向的立体定向开放直视手术切除脑内小病灶［J］.中国神经精神疾病杂志，2001，27（1）：52-53.

［4］张志远，李彦和，徐德生，等.脑立体定向活检术的临床应用与分析［J］.天津医科大学学报，2002，8（3）：339-341.

［5］伦学庆，陈义军，等.CT引导下脑立体定向活检术［J］.微侵袭神经外科杂志，1996，1（4）：307-308.

［6］魏祥品，傅先明，汪业汉，等.颅内特殊部位病变的立体定向活检术［J］.中国临床神经外科杂志，2006，10（11）：591-593.

［7］何江弘，赵春平，魏群，等.CT、MRI引导下立体定向颅内病变活检［J］.立体定向和功能神经外科杂志，2006，19（2）：75-78.

［8］Rajshekhar V.Current status of stereotactic biopsy［J］.Stereotact Funct Neurosurg，2001，76（3／4）：137-139.

［9］Heper AO，Erden E，Savas A，et al.Analysis of stereotactic biopsy of brain tumors and nonneoplastic lesions：apros-pective clinicopathologic study［J］.Surg Neurol，2005，64（s2）：82-88.

［10］魏祥品，傅先明，汪业汉，等.颅内特殊部位病变的立体定向活检术［J］.中国临床神经外科杂志，2006，11（10）：591-593.

［11］于新，刘宗惠，杜吉祥，等.微侵袭立体定向活检方法的研究［J］.中华神经外科杂志，2001，11（17）：354-356.

［12］刘宗惠，于新，李士月，等.脑深部病变立体定向活检方法的研究［J］.中华医学杂志，2002，82（4）：225-228.