李 梅

郑州人民医院妇产科 郑州 450003

妊娠期高血压是妊娠期特有的疾病，特别在围产期并发脑血管疾病者并不罕见，而且病情发展凶险，致残率高，病死率高，是孕妇和围生儿病死率高的主要原因。尽早预防发现及诊断，多学科合作，采取有效治疗措施，对降低其发病率，提高母婴生存质量具有重要意义。我院2006-01—2014-01收治17例妊娠期高血压并发脑血管疾病患者，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 17例患者，年龄21～43岁，平均（31.38±5.27）岁；第1胎者10例，第2胎者5例，第3胎者2例；妊娠＜37周7例，＞37周10例。重度子痫前期11例，轻度子痫前期4例，慢性高血压并发子痫前期2例。产前发病4例，产后发病13例。其中脑出血4例（其中脑出血伴脑栓塞1例），2例产前发病；脑梗死7例，2例产前发病，5例产后发病；高血压脑病6例，均为产后发病。经阴道分娩5例，行剖宫产术12例。

1.2 临床表现 患者发病时均有不同程度高血压表现，多有头痛、恶心、呕吐、视物不清等前驱症状，表现为躁动、嗜睡、精神错乱、昏迷、口唇歪斜、肢体偏瘫、失语、偏盲、幻视、肌张力下降，瞳孔散大、缩小或不等大，巴宾斯基征、霍夫曼征多为阳性。4例脑出血病例中，出现抽搐2例，意识障碍3例，偏瘫、偏身感觉障碍3例，偏盲2例，瞳孔散大2例。

1.3 辅助检查 17例均行头颅CT检查，8例行头颅CT及MRI联合检查：4例提示为脑出血，其中基底节出血1例，蛛网膜下腔出血1例，皮质下出血1例，脑梗死合并脑出血1例，为双枕叶梗死并顶叶出血。7例提示为脑梗死，其中脑血栓形成3例，脑栓塞4例。6例提示为高血压脑病，颅脑CT扫描见弥漫性白质密度降低，以双侧顶枕白质水肿为主。

1.4 治疗方法 产前发病者及早终止妊娠，多选择剖宫产术。同时给予解痉、镇静、降颅压、控制血压、预防感染等治疗，并根据病变类型给予外科手术治疗、止血、抗凝、溶栓等综合治疗。本组脑出血4例，1例剖宫产手术前因脑干受压施行开颅血肿清除术，1例在剖宫产术后因血肿大行血肿穿刺引流术，2例因出血量少，给予内科保守治疗，应用维生素K、止血敏等止血，甘露醇或（和）呋塞米降颅内压，并给予解痉、镇静、补足血容量等治疗。脑梗死7例，给予解痉、降颅压、控制血压、抗生素预防控制感染、抗凝溶栓以及改善微循环等治疗。高血压脑病6例，在治疗原发病的基础上给予利尿、脱水，降低颅内压，改善脑缺氧，防止脑出血等治疗。

2 结果

17例患者经治疗15例保守治疗痊愈，2例留有神经系统后遗症。17例围产儿中，活产16例，胎死宫内1例，16例活产儿中10例足月产儿，6例早产儿，出生体质量1 490～3 160g，其中出生1min阿普加评分＜7分3例，出生1min阿普加评分＜3分1例。

3 讨论

妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一种疾病，是妊娠期特有的疾病，其基本病理生理变化是全身小血管痉挛。脑血管疾病又称脑卒中，根据病理变化分为出血性和缺血性两大类。有统计显示，妊娠期脑实质出血的发病率约为4.6／10万，蛛网膜下腔出血的发病率为（2～70）／10万，缺血性卒中的发病率约为4.3／10万，高于非妊娠［1］。研究表明，妊娠期脑血管疾病最主要的病因是子痫前期和子痫，脑出血是妊娠期高血压疾病致死的第一位原因［2］，妊娠期高血压并发脑血管疾病临床上起病急进展快，如不能及时诊断治疗往往造成死亡、偏瘫，严重影响生活质量。注意加强围产期管理，早期预防发现妊娠期高血压，控制血压，防止子痫，早期诊断，及时治疗脑血管疾病往往可避免恶果，是降低孕产妇和围生儿并发症及死亡的关键。

3.1 预防措施

3.1.1 妊娠期：孕期营养对妊娠结局会产生直接的至关重要的影响：在孕期要注意增加营养，均衡饮食，进食含有丰富蛋白质、脂肪、糖类、微量元素和维生素的食物。多项研究表明，通过饮食摄入充足的镁元素可有效防止高血压引起的脑卒中，在低钙饮食的人群中使用钙制剂可降低妊娠期高血压高危人群的发病率。因此孕妇要保证充足的钙的摄入，以及通过增加饮食中镁、硒、锌等元素及多种维生素的摄入，降低疾病发生的风险。强调孕期进行规律产检的重要性，对孕妇定期产检，特别是要早期识别有妊娠期高血压发病高危因素的孕妇，当孕妇年龄＜18岁或＞40岁、既往有妊娠期高血压史及家族史、患有慢性高血压、慢性肾炎疾病、严重营养不良及经济状况较差等情况要更加重视，定期检查，注意血压、尿蛋白变化及水肿进展情况，并动态检查眼底情况。若短期内水肿迅速加重，尿蛋白出现，血压升高至140～150／100～110 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），应及时收住院监测、治疗［3］。由于妊娠期脑血管疾病最主要的病因是子痫前期和子痫。为防止子痫发生，预防脑血管疾病，在重症妊娠期高血压控制注意血压尤为关键。目前，多数学者认为舒张压超过110 mmHg应视为降压药物应用的指征，平均动脉压控制在130 mmHg以下，舒张压100mmHg左右较为合适。

3.1.2 分娩期：对于病情较轻估计在短期内能阴道分娩者，要注意补充能量，鼓励产妇多进食，保证水、电解质及酸碱平衡，消除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，在第二产程避免产妇过度用力可阴道助产缩短产程。产程中要密切监测血压变化，有效控制血压，避免使血压骤然波动，忽高忽低，导致病变的血管破裂出血。

3.1.3 产褥期：要加强支持治疗，保证充足的睡眠及休息，避免过度劳累，注意补充水分，防止脱水，尽早下床活动，注意预防感染，注意产后出血的发生，监测血压情况，防止并发症出现。

3.2 早期发现，及时诊断 妊娠期高血压并发脑血管疾病发病快且病死率高，及时发现，及早诊断非常重要，否则会造成生命危险。对于严重妊娠期高血压患者，要时刻警惕脑血管疾病的发生，当患者出现血压骤升，伴恶心、呕吐、头痛、上腹痛和重度水肿等前驱症状时，往往预示病情进展。当出现下列情况：（1）突发的剧烈头痛、恶心、喷射性呕吐。（2）频繁抽搐及急性发病的神经系统定位体征。（3）不明原因的意识障碍。应高度怀疑脑血管疾病，及时请神经科医师会诊，协助诊治，采取紧急干预措施。符合两项者即需急行MRI、静脉造影、CT检查确诊。诊断要根据病史、症状、体征、实验室检查及影像学检查的结果，综合得出。由于病因复杂，临床表现多样，因此鉴别诊断非常重要，以免误诊及漏诊。对以头痛为主要症状者，要详细询问头痛的性质、部位、持续时间、发作频率、加重或缓解的因素，以及伴随症状如恶心、呕吐、精神抑郁、意识障碍等，仔细行神经及全身物理检查。注意与血管性头痛、脑膜炎、颈椎病、视神经乳头水肿等鉴别，若头痛剧烈难以忍受并伴呕吐，应警惕蛛网膜下腔出血。对以抽搐为首发症状者，要注意识别抽搐的发作形式，是强直性、阵挛性或混合性，并根据抽搐发作的频度、持续时间、伴随的全身状况（意识、瞳孔、呼吸、循环功能等）确定抽搐发作的程度，区别大脑与非大脑功能障碍性抽搐，进行病因鉴别，并完善辅助检查，如检查血糖、血钙、血磷、电解质、肝肾功能、脑电图等，以与癫痫、低血糖、低血钙及代谢性疾病等鉴别。当发生昏迷时，首先要确定是否为昏迷，并且要估计昏迷的程度，鉴别是脑部疾病或全身疾病引起，明确具体病因，病史询问中要着重注意起病方式、首发症状以及过去有关病史，全身检查注意发现特异性的体征，进行全面神经系统检查，着重于神经定位体征和脑干功能的观察，并完善辅助检查，以与糖尿病所致酮症酸中毒或高渗性昏迷、尿毒症、肝昏迷、癫痫持续状态、脑膜炎、心肌梗死、中毒等疾病鉴别。当出现抽搐及昏迷时，应特别注意与子痫鉴别，因子痫发生时，长时间或反复抽搐往往陷入深昏迷，与发生脑出血及脑栓塞症状类似，若并发脑血管疾病，容易漏诊。鉴别要点：子痫时双侧瞳孔散大，病情控制后瞳孔缩小，行CT或MRI检查表现为脑缺血、水肿。脑血管疾病可出现颈项抵抗，高热，病理征阳性，偏瘫等征象，双侧瞳孔不对称，一侧明显散大或呈针尖样，行CT或MRI检查为出血影像。

3.3 常见类型 妊娠期高血压并发并脑血管疾病常见以下5种类型：颅内出血（主要为脑出血、蛛网膜下腔出血）、脑梗死（包括脑血栓形成、脑栓塞）、短暂性脑缺血发作（TIA）、高血压脑病、颅内静脉窦血栓形成。在行CT与MRI检查时因病症不同具有不同特征的影像学改变。妊娠期高血压并发颅内出血时，脑出血多发生于基底节区，CT检查可显示血肿区呈均匀高密度影，MRI于出血2h内呈T1低信号T2高信号，于2～48h呈T1等信号T2高信号。并发蛛网膜下腔出血多为脑动脉瘤和动静脉畸形破裂所致，行CT检查可确诊，若患者临床表现高度怀疑，CT显示无异常，需行腰穿确诊。并发脑血栓形成时，若为动脉性梗死病灶较小，若为静脉性梗死病灶较大，并可继发弥散性脑水肿，MRI可早期清晰显示脑干及小脑微小病灶，而CT在发病24h后方显示低密度病灶。并发脑栓塞时，病变多见于大脑中动脉。CT和MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死，后者高度支持脑栓塞诊断。并发短暂性脑缺血发作时，因为是局灶性脑缺血导致突发、短暂、可逆性的神经功能障碍，CT和MRI多无异常，因此诊断主要依据病史。并发颅内静脉窦血栓时，临床较为少见，全脑血管造影是诊断静脉窦血栓形成的金指标。CT可证实静脉梗死性出血，但往往不能显示病灶。增强MRI为首选。并发高血压脑病时，临床表现为全脑功能障碍。CT可见双侧弥漫性脑白质密度降低，脑室变小。MRI有时可见缺血灶或点状出血。

3.4 治疗 （1）一般措施：保持安静，减少搬动及干扰，绝对卧床。抬高头部，头置冰袋，注意保持呼吸通畅，避免误吸。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，必要时吸氧，禁用抑制呼吸的药物。（2）根据发病类型、时期、病变程度、孕周等综合情况处理：若在妊娠晚期发生，应尽早剖宫产终止妊娠，并给予降颅压、解痉、镇静、调整血压等治疗，并根据不同发病类型给予专科治疗，必要时需行脑外科手术，手术时机需结合产科情况决定。并发脑血栓形成、脑栓塞时，给予脱水，扩血管、溶栓及抗凝治疗。并发短暂性脑缺血发作时主要为抗凝、扩容、溶栓及脑保护治疗。并发颅内静脉窦血栓时给予降颅压、改善循环、手术取栓及抗凝治疗，并发高血压脑病给予解痉、镇静及降压治疗。（3）多学科合作：由于专科认识的局限性客观存在，对于疾病的诊治，多学科合作非常重要。妊娠高血压并发脑血管疾病的诊断与处理，由于病变类型多样，往往需要产科、神经内科、神经外科及放射影像科密切协作，共同全力抢救。在发病初期高度怀疑脑血管疾病时，就要及时请神经科医师介入，协助进一步检查诊断，及早干预。患者明确诊断及经产科处理后即需转入神经内科或神经外科进一步专科治疗，仍需进行产科随访，注意患者腹部刀口出血、阴道出血量及子宫复旧情况，减少晚期产后出血的风险，指导患者哺乳情况及退乳措施，避免乳腺炎发生，减少产褥感染几率，促进患者早日康复。

综上所述，孕期定期检查、注意预防、及早发现、及时诊断、多学科密切合作、采取有效治疗手段，是减少妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病发生的关键因素，多能避免颅脑手术，降低母婴的病死率及致残率，提高生活质量。

［1］万淑梅，余艳红，黄莺莺，等.妊娠期高血压疾病严重并发症的发生规律及其对母儿的影响［J］.中华妇产科杂志，2007，42（8）：510-514.

［2］王钰，程海东.妊娠高血压疾病并发脑血管意外［J］.中国优生与遗传杂志，2009，17（5）：155-159.

［3］周菲，文静.妊娠期高血压疾病并发脑血管病的临床分析［J］.南华大学学报医学版，2009，37（6）：738-740.