晋世康 廉会存 周心平

河南西平县人民医院骨科 西平 463900

严重移位的儿童肱骨髁上骨折可致神经血管损伤，其中正中神经损伤最常见，文献报道约占合并肘部神经损伤的50%［1］，临床应引起重视。我院2005-01—2013-12手术治疗儿童肱骨髁上骨折合并正中神经损伤32例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男20例，女12例；年龄5～14岁；致伤原因：交通伤11例，摔伤9例，高处坠落伤7例，运动伤5例；开放性骨折6例，闭合性骨折26例；左侧损伤18例，右侧损伤14例。合并肱动脉损伤13例。32例均为伸直型肱骨髁上骨折。受伤至入院时间3h～5d，在伤后6h～7 d手术。术中见正中神经完全断裂3例，不完全断裂2例，27例为正中神经挫伤。

1.2 手术方法 32例均采用肘前侧“S”形切口，探查神经和血管并进行保护，正中神经嵌压必须在复位骨折前小心解除。显露骨折断端，手置断端谨慎复位，防止再次造成神经血管损伤，骨折准确复位后用克氏针交叉固定。术中应用C型臂X光机透视，有助于骨折复位和了解固定情况。骨折固定后再处理神经及血管损伤，对正中神经挫伤，行神经外松解术，较重者应切开或切除神经外膜进行松解，正中神经完全断裂行端端神经外膜缝合术，对正中神经部分断裂则行部分断裂束膜缝合术。缝合神经时肘关节应置屈曲位，并要求达到无张力缝合。

1.3 术后处理 术后患侧肘关节屈曲位石膏外固定。应用神经节苷脂和甲钴胺等神经营养药物，并给以预防感染、扩张血管、抗凝等药物治疗。术后早期行手指伸屈锻炼，解除石膏固定后，加强患手和肘关节功能锻炼及康复治疗。

2 结果

32例均得到随访，随访时间3～36个月，骨折在术后2～5个月愈合，平均3.5个月，无内固定失效，近期无肘部畸形发生。正中神经损伤多在术后1个月左右恢复，其中6例在术后3个月恢复，3例在术后5个月恢复。按正中神经修复后功能评定试用标准［2］进行评定：本组优25例，良4例，可2例，差1例，优良率90.6%。

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折伴正中神经损伤具有特殊性，因患儿对神经损伤症状诉述不清，行感觉及运动检查时大部分患儿不配合，影响判断神经损伤的程度，了解神经恢复进度也欠准确。所以应耐心对患儿进行神经检查和观察，避免漏诊和延误治疗。治疗的关键是骨折和神经损伤要同时兼顾，早期复位固定骨折，同时以最佳方案及时治疗神经损伤。

肱骨髁上骨折靠近关节及骨骺处，复位标准要求高，闭合复位多有困难，也不易达到解剖复位，复位不良可引起畸形愈合或发育异常。在行闭合复位时有可能致神经牵拉或挤压，断端复位时也有可能再次刺伤神经，造成神经损伤加重。若行尺骨鹰嘴牵引治疗，断端逐步靠近，有再次挤压正中神经及血管的风险。经皮克氏针固定也有致神经损伤的报道［3］；早期手术治疗可避免闭合复位再次造成神经损伤。损伤早期神经和周围组织尚未发生粘连，移动性好，便于探查修复。手术治疗能同时达到复位固定骨折和探查修复神经目的。直视下使骨折达到解剖复位，避免发生肘部畸形。早期手术及时吻合神经和进行神经减压，为神经恢复创造良好条件，并可修复血管及重要组织损伤，防止发生并发症。通过对本组32例资料分析，早期手术治疗肱骨髁上骨折伴正中神经损伤疗效良好。

治疗儿童肱骨髁上骨折伴正中神经损伤，合理选择治疗方案是重要基础。有学者主张先闭合复位固定骨折，然后将关节保持功能位置，对正中神经损伤暂行保守治疗，观察2～3个月后，若临床和肌电图均无恢复表现时，再考虑手术探查［4］；但是部分观察病例后期可能需要手术治疗。文献报道［5］神经损伤保守治疗后期手术率高达63%。损伤晚期正中神经可能包埋骨痂中，出现粘连和瘢痕形成，肌肉发生较重萎缩，会出现不可逆的神经组织变性，此时再手术难以完全恢复功能，且手术操作困难，术后效果可能不满意。目前，也有学者主张早期手术探查［6-7］，所以我们建议对有手术适应证的患儿，伤后先临时固定后抬高患肢，全身和局部情况允许后，及时行切开复位内固定和神经探查术，部分患儿也可急诊手术。

综上所述，早期手术治疗儿童肱骨髁上骨折伴正中神经损伤，既可复位固定骨折，又可同时探查修复神经，促进神经损伤恢复，疗效良好，可避免因保守观察带来的不利因素。

［1］张国强，杨建平.儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤的类型分布及神经营养药物应用价值的研究［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（8）：673-676.

［2］潘达德，顾玉东，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

［3］刘自贵.儿童肱骨髁上骨折经皮克氏针内固定后致尺神经麻痹l4例分析［J］.中华骨科杂志，2002，22（4）：251.

［4］王亦璁，姜保国.骨与关节损伤［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2012：795-798.

［5］余根生，肖建华.儿童肱骨髁上骨折合并神经损伤的手术处理［J］.临床医学工程杂志，2008，15（12）：75.

［6］仲肇平，曹进，任荣.儿童严重移位肱骨髁上骨折伴神经损伤的治疗策略［J］.中国骨伤杂志，2009，22（1）：27-28.

［7］袁宏民，曹月荣.儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折伴神经损伤16例治疗体会［J］.吉林医学杂志，2006，27（10）：1 174-1 175.