陈瑞琳 杨珺超 王 真

·名老中医经验·

王真教授治疗慢性阻塞性肺疾病经验

陈瑞琳 杨珺超 王 真

慢性阻塞性肺疾病；稳定期；临床经验；王真

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸科常见疾病，病情反复发作，呈进行性加重，治疗手段有限，患者生活质量往往较差。目前国内外指南都认为治疗应注重稳定期的整体防治，从根本上改善和提高患者生活质量[1]，中医药在这方面有其独特优势[2-3]。浙江省中医院王真教授从事呼吸科临床工作30余年，对中医药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期经验丰富，疗效好，报道如下。

1 病因病机

慢阻肺属中医“肺胀”、“喘病”范畴，好发于中老年人，往往由慢性支气管炎、肺气肿或哮喘等疾病迁延不愈发展而来。目前一般认为慢阻肺稳定期的病理因素以气虚为主，可兼见阴虚、痰和血瘀[4]。

王老师认为该病是一个逐渐发展的过程。肺为娇脏，易受侵袭，肺主宣发肃降，外邪犯肺，肺失宣降，不能通调水道，气化津液，导致水气停留，变生为痰，故初起临床表现为咳嗽咳痰，痰黏稠或清稀，畏寒怕风，自汗等肺气虚的症状。肺虚日久，累及母脏，而致脾气虚耗，子盗母气，脾失健运，痰浊内生。同时，肺所主之气来源于脾产生的水谷精微与自然界呼吸之气结合而成，脾气亏虚，肺气不得充养，进一步加重肺气的亏虚。此时出现痰多色白，易咯出，乏力，口淡，便溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡滑等肺脾气虚的表现。随病势的深入，耗伤肾气，肾虚不能纳气归元，气不下行而浮逆于上，则逐渐出现肾不纳气，咳喘气促，痰多满闷等症状。每遇寒冷季节，患者感受外邪而发病，正虚难复，病邪留恋，难以缓解，季节转换或外邪引动则又致急性发作，如此反复，最终导致病情日益加重，出现以肺、脾、肾三脏亏虚为本，痰浊瘀血内阻为标的本虚标实之证。王老师特别强调，患者前来就诊时往往已经发展到疾病中、后期，因而单纯的肺气虚并不多见，临床上以肺脾气虚证和肺肾气阴两虚证为多见。

2 诊疗特色

2.1 健脾益气，固本扶正 王老师认为补脾是治疗慢阻肺的根本。延缓慢阻肺患者肺功能下降速率，减少每年发作次数非常关键，因而治疗上需要注意顾护脾胃，提升正气，防止复发，即“正气存内，邪不可干”。脾与肺在中医五行理论中为“金水相生”的母子关系，“虚则补其母”，通过补益脾气达到调补肺气的目的。同时，脾胃充足亦可补益精气，肾气得以充养，故又有“补肾不如补脾”之说。“脾为生痰之源”，脾健则痰无从生，而不咳喘，故实脾亦是杜绝生痰之源的关键。王老师非常重视健脾益气法的应用，通过补益脾气达到调补肺气、肾气的效果。王老师特别强调，除了运用大剂量的黄芪、党参、太子参等补气药物，升提阳气、培土生金以外，还需要结合不同患者的体质进行辨证施治，如气虚痰湿著者，需加大健脾化痰之药；阴虚甚者，则加南沙参、北沙参、天冬、麦冬、石斛等养阴益气之药。通过总结归纳王老师的益气健脾法经验，进行的大样本、多中心的随机对照双盲研究则进一步证实了这一方法临床确实有效、可行[5-6]。

2.2 化痰祛瘀，攻补兼施 慢阻肺患者往往肺脾肾三脏倶虚，津液代谢失常，水饮内停，化生痰饮。肺朝百脉，助心行血，气行则血行，肺之营阴不足，肺气运行不畅，而致血瘀。病久痰瘀互结，闭结于肺致气机不利，痰瘀互生而成恶性循环。王老师认为，慢阻肺发生发展过程中，痰与瘀是贯穿疾病始终的病理因素，治疗方面需要注重个体化治疗，结合患者的特点，做到攻补兼施。痰瘀是阴邪，非温不化，非阳不运，根据“寒者热之”、“虚者补之”的原则，用温药以温脾肾之阳而治本，脾肾阳气充盛，运化功能正常，以绝水饮之源。故而稳定期需以温药缓图，振奋阳气，化痰祛瘀。常用药物：制半夏、陈皮、茯苓、苏梗、丹参、赤芍、川芎、泽泻等。

3 典型病例

患者陈某，男，58岁，反复咳嗽咳痰气急8年余，2011年4月首次就诊，自诉目前咳嗽咳痰持续存在，痰呈白色泡沫状，量多，气短，动则尤甚，胸部满闷感，腹胀纳少，乏力明显，大便尚正常。平素工作繁忙，生活不规律，有吸烟史30余年，1天10支左右。既往3个月内发病2次，自觉生活质量明显下降。查体时见：面色晦暗，杵状指，桶状胸，肋间隙增宽，双肺可闻及少量干湿性啰音，心率85次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝颈静脉回流征（-），舌质暗淡，舌下青筋显露，苔白前少，脉细滑。肺功能测定示吸入舒张药后第1秒用力呼吸容积（FEV1）1.48L，为预计值的49%，用力肺活量（FVC）2.57L，为预计值的68.9%，FEV1/ FVC 57.39%。圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分：症状55分，活动受限29分，影响30分，总分33分。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病稳定期；中医诊断：肺胀，辨证为肺脾气虚，痰瘀互阻。予中药口服：炒党参、炒白术、茯苓各12g，淮山药15g，陈皮12g，苏梗6g，炙甘草3g，桃仁12g，薏苡仁30g，鱼腥草、肺形草各15g，7剂后，自诉咳嗽咳痰减少，但胃纳仍欠佳，予加强健脾助消化的药物，去鱼腥草、肺形草，加谷麦芽各12g，鸡内金9g，再进7剂，患者诉偶有咳嗽，气急明显好转，胃纳改善。嘱患者服用益气健脾方中药颗粒剂（药物组成：炒党参、炒白术、茯苓、淮山药、陈皮各12g，苏梗6g，炙甘草3g；规格：每袋9.5g）1天2次，每次1包。3个月后复查肺功能示吸入舒张药后FEV1 1.58L，为预计值的53.1%，FVC 2.96L，为预计值的79.7%，FEV1/FVC 53.54%。SGRQ评分：症状20分，活动受限17分，影响7分，总分12分。患者的生活质量得到较好改善。

按：《灵枢·胀论》曰“病入舍于肺，肺胀者，虚满而喘咳”，即指出肺胀虚满的特点。本例患者就诊时处于慢性阻塞性肺疾病稳定期，有较长吸烟史，日久伤肺，郁热伤络，涉及脾肾，脾失运化，肾失温煦，气化不利，纳气无权，气滞血瘀，以致痰瘀互为因果。肺气亏虚则见咳嗽咳痰，气促，脾气虚则致纳差，乏力，胸部满闷为痰瘀互结之象，舌淡为气虚之象，舌暗、舌下脉络迂曲，为血瘀之象，因而治疗以异功散加减，清肺祛痰，健脾化湿，兼以行气活血，化痰祛瘀，待其气机条畅，浊气降，清气升后，加大益气健脾之力，而使症状好转，取得较好的疗效。同时，王老师也注重对疾病的调护和预防，劝诫患者戒烟酒，改善生活方式，注意饮食起居，加强锻炼，从而促进疾病的康复。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.

［2］周维，钟云青，杨红梅，等.中药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期随机对照试验的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2009，9（3）：31-318.

［3］苏惠萍，武维屏，周绍忠.中医药防治慢性阻塞性肺疾病的思路［J］.中医杂志，2006，47（1）：59-60.

［4］王至婉.基于文献的COPD稳定期证候要素分布规律的研究［J］.辽宁中医杂志，2008，35（4）：513-514.

［5］杨珺超，王真，楼雅芳，等.益气健脾法对144例慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚型患者生活质量的影响［J］.中华中医药杂志，2014，29（2）：638-640.

［6］洪辉华，王真，杨珺超，等.益气健脾法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期肺脾气虚型患者的多中心临床研究［J］.中华中医药杂志，2014，29（4）：1153-1156.

（收稿：2015-02-20 修回：2015-03-05）

浙江省中医药重点研究计划（No.2010ZZ004），浙江省重大科技专项计划项目（No.2012C13017-3）

浙江省中医院呼吸科（杭州 310006）

王真，E-mail：wangzhen610@sina.cn