黄升峰李展振张海存吴沧陆黄 明

经皮穿刺低温等离子髓核消融术联合臭氧注射治疗颈性眩晕临床观察

黄升峰1李展振2张海存2吴沧陆2黄 明2

颈性眩晕；低温等离子；消融术；臭氧

颈性眩晕是指由颈源性因素引起的以眩晕为主的综合征[1]，临床上常伴有颈肩部酸胀痛、头痛、呕吐等症状，是骨外科常见的一种疾病，其发病机理一直存在较大的争议，目前也没有特异的治疗手段。笔者应用经皮穿刺低温等离子髓核消融术联合颈椎间盘内臭氧注射治疗颈性眩晕66例，取得满意临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年12月—2013年12月浙江省舟山市定海广华医院脊柱外科颈性眩晕患者66例，男37例，女29例；年龄26～72岁，平均46.3岁；病程7个月～10年，平均32.4个月。多有长期伏案工作史、颈部外伤史或高枕史。临床表现不同程度的眩晕。MRI影像学资料明确诊断为颈椎间盘突出症，其中C3～4 3例，C4～5 8例，C5～6 11例，C6～7 7例；连续多节段C3～4+C4～5 8例，C4～5+C5～6 6例，C5～67+C6～7 6例，C3～4+C4～5+C5 5例，C4～5+C5～6+C6～7 3例，跳跃式多节段C3～4+C5～6 4例，C3～4+ C5～6+C6～7 5例。

1.2 入选标准 符合以下手术适应证：①反复发作的眩晕（常与转颈或屈颈等颈部位置变化有关，持续时间数分钟至数小时）；②眩晕者常伴有头痛、枕颈肩痛、一侧或双侧上肢麻木及恶心呕吐、耳鸣、耳聋、视物模糊等交感神经刺激症状；③排除眼源性、耳源性及心脑血管、神经内科等疾病所致眩晕；④颈椎X线、CT或MRI检查均显示不同程度的颈椎退行性变及颈椎间盘突出，无椎管狭窄及严重的脊髓压迫等征象。排除有以下手术禁忌证者：①颈椎间盘脱出或钙化者；②合并出血性疾病或椎管内肿瘤者；③合并椎体滑脱者（＞3mm）；④心肺等重要脏器功能不全者；⑤有严重心理障碍者。另外，颈部较短、间隙变窄、颈部有肿物或感染及咽炎患者均作为相对禁忌证，需作进一步治疗处理。

2 手术方法

患者仰卧位，颈肩部下垫一软枕，使头后仰；连接心电监护，常规皮肤消毒、铺无菌巾；在C型臂X线机监视下确定穿刺椎间隙，进针点约在中线旁2～3cm（即甲状腺外缘与颈动脉之间），指尖感知颈动脉搏动并将动脉鞘向外推开，向内侧推开内脏鞘，以2%利多卡因0.5～2mL局部麻醉后，将等离子手术操作系统汽化棒套管针在X线机监视下刺入病变椎间隙，拔出针芯旋入颈椎专用的等离子刀头,连接主机,将功率设置为3档,踩消融脚踏约1s后松开，患者如有神经刺激症状等特殊不适出现应重置汽化棒；如无刺激症状则在X线机下缓慢移动并旋转汽化棒，每个通道先消融约5s后，拔出汽化棒清除棒头凝缩的髓核，一般重复消融3～4次，术毕拔出汽化棒，即刻于同椎间隙注入臭氧2～3mL，缓慢向髓核内推注，根据气体的分布和髓核内的阻力进行推注，然后拔出穿刺针，穿刺点消毒贴无菌敷料；术后配戴充气颈托保护。

术后均卧床休息3～4h，术后1天予抗生素静脉滴注以预防感染，充气颈托固定1周，1周后开始颈部康复训练,避免颈部过度疲劳和长期伏案工作。

观察指标：采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）观察治疗前后患者眩晕程度[2]，0分表示完全无症状，10分表示症状严重难忍。

统计学方法：应用SPSS16.0软件包进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照改良的Macnab[3]方法，显效：眩晕症状消失，恢复正常工作和生活；有效：眩晕症状明显减轻，不影响工作和生活；无效：眩晕症状无改善或稍减轻，明显影响工作和生活。

3.2 结 果 66例均顺利完成手术，未发现血管、气管、食管损伤，无医源性神经根损伤、脊髓损伤、椎间隙感染等相关并发症；术后随访6～12个月，平均8.7个月；66例中显效22例，有效37例，无效7例，有效率89.39%。VAS评分术前平均（7.31±1.65）分，术后1周及术后1、3、6个月分别为（2.13±1.13）分、（2.65±1.26）分、（2.93±0.95）分、（3.13±0.87）分，术后1周及术后1、3、6个月与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后6个月与术后3个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明术后短期即可取得良好的临床疗效，经随访依然保持较好的临床效果。

4 讨 论

颈性眩晕是骨外科常见疾病，临床症状一般有头晕、颈肩部酸胀痛、恶心、呕吐、视物不清等，轻者如坐舟车，发作时间短暂，平卧闭目片刻即安；重者觉天旋地转，不能站立，有时恶心，甚至昏厥，一般不伴有意识障碍。其发病机制主要为颈部感觉神经纤维、交感神经节后纤维及窦椎神经受到压迫刺激引起眩晕，或兼有其它因素[4-5]。

颈性眩晕治疗有保守治疗和手术治疗。保守治疗包括牵引治疗、针灸推拿治疗、物理治疗及中、西医药物治疗等，疗效并不十分确切。手术治疗主要通过颈椎前、后路减压，解除突出的椎间盘对附近的感觉神经纤维、交感神经节后纤维及窦椎神经的刺激，疗效显著，但同时也可能带来椎动脉损伤、脊髓和神经根损伤等并发症，严重者可导致瘫痪，甚至死亡。微创治疗是现代外科的发展趋势之一，本研究根据颈性眩晕的病因病机特点，采用低温等离子髓核消融术联合颈椎间盘内臭氧注射治疗颈性眩晕。经皮低温等离子髓核消融术属于冷融切（coblation）技术[2，6]，凭借40℃低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个孔道，移除部分髓核组织，完成椎盘内髓核组织重塑，并利用70℃热凝使髓核内的胶原纤维气化、收缩和同化，使椎间盘总体积缩小，从而降低盘内压力，减轻椎间盘组织对神经根的刺激，缓解症状，达到治疗目的。相关文献[7]报道椎间盘髓核减少不是椎间盘绝对量的减少，只能减轻突出的椎间盘对神经根的机械压迫，不能完全解决纤维环突出部分遗留下来的无弹性作用的瘢痕软壳反弹，这是它的局限性。臭氧治疗椎间盘突出症主要是利用臭氧极强的氧化能力和抗炎镇痛作用[8]，可以瞬间氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，髓核组织的渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而迅速降低椎间盘压力；臭氧还具有弥散效果，通过撕裂的纤维环间隙向周围弥散，具有缓慢减压效果，甚至对因纤维环破裂而后突的髓核周围也可起到作用[9]；能有效解决低温等离子髓核消融术后遗留下来的无弹性作用的瘢痕软壳对神经的压迫、刺激。

本组结果显示，使用低温等离子髓核消融术联合颈椎间盘内臭氧溶核术治疗颈性眩晕，两种微创治疗手段优势互补，有效率达89.39%，安全性较好。手术操作要点及注意事项：①术前要有完善的影像学检查，必要时为了确定适应证，有文献[10]建议患者术前最好能做过伸中立过屈的动态MRI或CT检查。②术中颈背部软枕不宜垫的过高，以免患者产生疼痛不适感。③在行局麻时麻醉药物不宜注射过多。④操作过程中，若患者出现神经刺激等不适症状，应立即停止操作，微调汽化棒，神经刺激症状消失后再进行消融治疗。

［1］冯爱春，殷建权，褚春华.颈性眩晕发病机制研究进展［J］.浙江中西医结合杂志，2011，21（7）：517-519.

［2］汪巍，李广松，索令山，等.颈椎间盘突出源性眩晕诊断及微创介入治疗临床研究［J］.颈腰痛杂志，2011，32（5）：363-365.

［3］Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients［J］. Bone Joint Surg（Am），1971，53（1）：891-903.

［4］杨有庚，任宪盛，程杰平.经皮激光椎间盘减压术治疗颈性眩晕的临床研究［J］.脊髓外科杂志，2005，3（2）：65-68.

［5］谢可恭，唐毓金.颈性眩晕病因及治疗研究进展［J］.右江医学杂志，2009，37（5）：602-605.

［6］Chen YC，Lee SH，Sacnz Y，etal.Histologie findings of disc，end plate and neural elements after coblation of nueleusposus：an experimental nucleoplasty study［J］.Spine J，2003，3：466-470.

［7］Choy DS.Percuntaneous laser disc decompression（PLDD）：twelve years experience witlI 752 precedurein 518 patients［J］.JClinILaser Med Surg，1998，16（6）：325-331.

［8］汪巍，曹赫基，季立平，等.射频热凝联合臭氧髓核消融治疗腰椎问盘突出症的临床价值［J］.淮海医药，2008，26（5）：377-378.

［9］Bocci V.Biological and clinical effects of ozone.Has ozone therapy a future in medicine（Review）［J］.JBiomed SCI，1999，56（4）：270-272.

［10］李展振，龙亨国，祝海炳，等.经皮穿刺髓核成形术治疗颈椎间盘突出症初步临床报道［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17（4）：244-246.

（收稿：2014-10-28 修回：2015-01-12）

1江西中医药大学2013级硕士研究生（南昌 330004）；2浙江省舟山市定海广华医院脊柱外科（定海 316000）

黄升峰，Tel：13732536125；E-mail：760523574@qq.com