邰圣城王 宁汪 凯孙 吉范 祎林连祥杨 玻

·临床报道·

导尿诱发心脑血管严重不良事件5例并文献复习

邰圣城1王 宁1汪 凯1孙 吉1范 祎1林连祥1杨 玻2

导尿；迷走反射；心脑血管不良反应

导尿及其相关操作是临床工作中应用非常普通的操作。导尿操作时的刺激、牵拉或疼痛可诱发反射性心脑血管不良反应，导致发生猝死和意识障碍等，虽然罕有发生，但因后果严重，应引起足够重视及警惕。本文回顾本院1997年7月—2012年11月，5例导尿后或经尿道操作过程中诱发心脑血管严重不良反应或迷走反射的病例特点，结合文献报道如下。

1 病例回顾

病例1，男，68岁，因车祸致右侧4～8肋骨骨折入院，无头痛头晕，无意识障碍，无恶心呕吐，无二便失禁，无明显胸闷气短，无呼吸困难，头部CT检查无异常。既往无糖尿病、高血压、冠心病病史，否认吸烟史，无明显排尿困难。患者入院后心电图检查为正常心电图，心肌酶、血糖等未见明显异常。患者入院第2天因尿潴留行留置导尿。Foley's导尿管（F16/18）尝试多次均于后尿道受阻，患者感尿道疼痛难忍。改用硬质弯头前列腺导尿管再次导尿时，患者疼痛加剧，全身紧张，突然出现意识丧失，查心率146次/分，血压210/135mmHg,呼吸40次/分，双瞳孔散大约6mm，对光反应消失，四肢张力增高，复查心电图示：窦性心动过速，伴ST-T轻度改变。疑诊高血压致脑出血或脑梗塞，CT未见明显脑内出血及脑组织移位。行膀胱造瘘。而后患者浅昏迷，血压135/90mmHg，呼吸32次/分，心率90次/分。双瞳等大正圆约4mm，光敏。40天后神智转清，无偏瘫失语，CT示多发腔隙性脑梗塞。

病例2，男，54岁，经尿道膀胱肿瘤电切术后9年，术后规律膀胱化疗药灌注。入院前8个月因尿道狭窄多次门诊行尿道扩张术，F22号尿道探子可顺利置入，但不能长期维持疗效。否认糖尿病、高血压、冠心病病史，否认吸烟史。患者入院后心电图检查为正常心电图，心肌酶、血糖等未见明显异常。于全麻下行尿道瘢痕电切术，切开尿道膜部狭窄环后，F24号尿道探子可顺利通过狭窄段，拔出尿道探子后，拟置入F16导尿管，患者心率、血压突然下降，心电监护仪示：窦性心动过缓，心律不齐。立即静推阿托品并心肺复苏，40min后患者心跳、血压恢复，血压维持于85～100/50～60mmHg，心率80～85次/分。继续观察40min，患者生命体征平稳，拟留置导尿后转入ICU。F16号导尿管置入6cm左右时，患者心率、血压再次突然下降，再次心肺复苏无效，患者死亡。

病例3，男，70岁，既往脑血栓形成后遗症，冠心病，不稳定型心绞痛，全心衰，2型糖尿病，抑郁状态，症状性癫痫，高血压病10年，血压波动于140～180/ 80～110mmHg，吸烟20年，每天20支。因左侧肢体活动无力加重5h入院。患者入院后心电图检查为病理性Q波，ST-T改变，左室高电压。心肌酶、血糖等未见明显异常。颅脑CT示：右侧基底节区脑出血（量约2mL）。查体：左上肢肌力1+级，左下肢肌力4-级，左侧肢体痛觉减退，左侧指鼻试验不能完成，左侧Babinski征（+）。因排尿困难，行留置导尿，过程顺利。后患者自行拔出导尿管，3h后重置尿管，过程顺利，导出淡黄色尿液约800mL。二次导尿10min后患者突发意识丧失，呼之不应，面色苍白，测血压77/ 55mmHg，心率50次/分,无神经定位体征加重表现。心电图：V4、V5导联可见ST段明显压低。给予阿托品等血管活性药物静推、心肺复苏，无效死亡。

病例4，男，76岁，否认糖尿病、冠心病病史，慢性阻塞性肺疾病、高血压病史10余年，有胸椎外伤史，无截瘫，但下肢活动受限，双下肢深静脉血栓溶栓治疗后半个月，吸烟史20年，每天20支。入院后查心电图见左室高电压，窦性心律。心肌酶、血糖等未见明显异常。因尿频、尿急、进行性排尿困难、慢性尿潴留，以F18导尿管留置导尿，插管过程中，感后尿道阻力明显。后导尿管自行脱落，立即再次留置导尿。导尿管至后尿道受阻，反复尝试多次，患者疼痛、恐惧，全身肌肉紧张而排斥操作，出现一过性意识障碍，神智不清，呼之不应，约10min略缓解，最后在导尿管内芯引导下留置F20导尿管。导尿过程中未施加麻醉或镇痛治疗。术毕患者反应迟钝，淡漠，呈嗜睡状态，血压剧烈波动，高达190/110mmHg，伴高热、喘息。无神经系统定位体征，颅脑CT未见出血和梗塞，心电图为窦性心率。经内科治疗，上述情况好转。

病例5，男，84岁，否认冠心病、高血压、糖尿病病史，否认吸烟史，前列腺癌手术去势术后8个月，因慢性尿潴留门诊就诊。导尿过程中发现尿道狭窄，非麻醉状态下试行尿道扩张未果，在拔除尿道探子过程中患者突然出现意识障碍，呼之不应，伴呼吸困难、大汗。急查心电图示窦性心率，88次/分，颅脑CT未见明显出血灶及梗死灶。送CT检查过程中，患者出现昏迷、血压下降、心率减慢，呼吸停止，双瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射消失。立即心肺复苏治疗后好转，查心肌酶未见明显异常。

2 讨 论

导尿主要用于解除尿潴留和围手术期护理。由于男性尿道的解剖特点和前列腺增生、后尿道狭窄等病理状况，会导致导尿困难，此时需借助硬质材料导管和支架或者先行尿道扩张。尽管导尿及其相关操作可能引起尿道损伤、感染及尿道热等并发症，但因其发生率不高或危险程度不大，故通常并不需要做常规说明和麻醉准备。导尿及其相关操作诱发的严重威胁生命的心脑血管不良事件临床罕见，即使发生，更容易被归咎于患者合并的心脑血管疾病本身，而对其产生机制、诊断和防治目前缺乏广泛和深入的探究。

已有报道迷走反射可能会导致反射性心动过缓、甚至心跳骤停，可继发于各种外科操作如神经外科、眼科、腹部、面部及腹腔镜手术，甚至肝活检[1-2]。迷走神经是副交感神经传出神经活动的主要渠道，其分支在外部皮肤主要为外耳道及内脏器官，即胃、食管、肺、心脏、子宫和性生殖器官之间形成了桥梁网[3]。Kinsella及Tuckey[4]提出，迷走反射由多种因素介导，如疼痛、情绪、颈动脉窦敏感性、静脉回血量减少、内脏刺激等，并通过各种传入通路被传输到脊髓血管舒缩神经中枢。刺激脊髓血管舒缩神经中枢，可使迷走神经活性增强，减少交感神经活动，引发心动过缓、血管舒张、严重低血压和/或心脏骤停。副交感神经的活动对心率有较强的作用，其在心脏传导及平滑肌肌张力的作用已被广泛的认同[5-7]。本组病例均有尿潴留，排尿活动主要受副交感神经支配，尿潴留时迷走神经兴奋性增高，加之导尿刺激、疼痛及患者紧张心理造成迷走神经活动亢奋，使交感神经节后末梢释放去甲肾上腺素，加重冠脉痉挛，心肌缺血，心脏功能减低，心搏量减少，心动过缓甚至心脏骤停[4]。亦有文献[8]报道心脏副交感神经后神经节释放乙酰胆碱通过绑定于窦房结细胞上的毒蕈碱胆碱能受体使心率减慢。本组病例2、3、5均表现为迷走反射后心动过缓，其中病例2、3经积极抢救后无效死亡。缺氧可增加心动过缓的程度，导致外周化学感受器激活。发生窒息时，抑制外周化学感受器的激活加重心动过缓恶化[9]。本组病例5先发生呼吸停止，进一步心动过缓。病例2先后两次发生迷走反射，第一次因经尿道操作拔除尿道探子后出现心动过缓，血压下降，心肺复苏后心率及血压恢复正常范围，但再次行导尿后导尿管插入尿道6cm左右时再发迷走反射出现心率、血压下降，心脏骤停。病例3既往有冠心病、心衰、糖尿病、脑梗塞及脑出血史，身体状态较差，导尿刺激尿道感受器，反射性的发生迷走反射，加重冠脉痉挛心肌缺血，心搏量进一步减少，心动过缓致心脏骤停。Pollard[10]通过大量文献回顾提出了发生迷走反射致心脏骤停的七种风险因素，包括：①男性；②心率在60次/分以下；③ASA（美国社会麻醉学）身体状况I；④应用β-阻滞剂药物；⑤T6以上的感觉平面；⑥年龄在50岁以下；⑦PR间期延长。本组发生猝死的病例2存在三种危险因素：男性、ASA身体状况I、年龄在50岁左右。

本组除病例2是在手术麻醉过程中出现迷走反射亢进，其他病例导尿操作时，均未采取麻醉和镇痛措施。一方面说明，充分的麻醉不一定能阻断迷走反射的发生；另一方面，病例1和4，反复操作，患者疼痛反应剧烈，精神高度紧张。这种尿道内的强烈刺激引发的心脑血管不良反应，如心动过速、血压增高甚至意识障碍，虽经积极抢救而治愈，但给患者带来极大的打击和负担。有文献[4]报道，操作或刺激可使心率增加，主要以副交感神经抑制及交感神经激活为媒介，终止操作或刺激，心率以指数方式下降。刺激支配心脏及内脏器官（如肠、膀胱）的脊髓传入神经（交感神经），导致迷走神经活动抑制反射，心率、血压增加[11-12]。而文献[4]报道刺激心脏交感神经传入神经反射的反应，常见于不健康的动物或动脉压力感受器及心肺迷走神经传入神经反射灵敏度较低的动物。本组病例1有胸部外伤、多根肋骨骨折，病例4合并多种内科疾病，反复导尿刺激后出现血压升高、心率加快，考虑与迷走神经活动相对抑制有关。缺氧、高碳酸血症和/或酸中毒时化学感受器刺激交感神经及副交感神经活动触发反射增加，过度换气时可使心率加快[13]。病例4出现严重喘息，过度换气亦可加快心率。

本组病例发生心血管不良反应或迷走反射后，除出现心率、呼吸、血压改变,尚有其他临床表现。病例1出现四肢张力增高、浅昏迷。病例3出现意识丧失，面色苍白。病例4出现严重喘息，一过性意识障碍，逐渐出现嗜睡状态，反应迟钝。病例5出现意识障碍，呼吸困难，大汗。既往文献记载迷走反射及突发危及生命的事件如晕厥，可伴随皮肤苍白、发绀、大汗、张力减退/亢进、意识丧失等[14]。

导尿或经尿道操作时一旦患者出现心率减慢、血压下降，应立即停止操作，并给予静推阿托品。有文献[15]报道对于婴幼儿及老年人发生迷走反射致心动过缓时可给予治疗剂量（0.5mg）的阿托品，其发挥阿托品样的心血管作用，增加心率，预防心动过缓反射。对于年轻、健康人则应给与足够剂量的阿托品。若发生心脏骤停、呼吸停止则应立刻施行有效的心肺复苏。本组5例中3例出现迷走反射亢进，其中2例抢救无效死亡；另2例出现心脑血管不良反应，抢救后治愈。由此推测，导尿或经尿道操作致迷走反射而发生心动过缓、心脏骤停的患者预后较差，而诱发心脑血管不良反应，心动过速的患者预后较好。

回顾本组病例特点，5例男性患者均有尿潴留病史，且均为经尿道操作后发生迷走反射或心脑血管不良反应。导尿及其相关操作诱发迷走反射亢进临床罕见，但由于其危害严重，应引起充分的警惕和重视，建议对可能存在导尿困难或初次导尿已探知操作困难的中老年患者，可在操作时适当施加麻醉镇痛，同时应避免反复强行插入尿管，以免造成导尿刺激、疼痛、紧张诱发迷走反射或不良心脑血管反应。对于已发生的迷走反射亢进，应及时终止经尿道操作的再刺激，警惕不良反应二次发作的可能。必要时选择膀胱穿刺造瘘。

［1］Naoyuki Hirata，Ryo Miyashita，Daisuke Maruyama，et al. Heart rate variability during abdominal surgicalmanipulation under general and epidural anesthesia［J］.Journal of Anesthesia，2012，26（6）：900-904.

［2］Park JY，Park SJ，Kim JY，etal.Cardiac Arrest due to a Vagal Reflex Potentiated by Thoracic Epidural Analgesia［J］. The Journal of International Medical Research，2006，34（4）：433-436.

［3］Mark W.Chapleau.Rasna Sabharwal.Methods of assessing vagus nerve activity and reflexes［J］.Heart Fail Rev，2011，16（2）：109-127.

［4］Kinsella SM，Tuckey JP.Perioperative bradycardia and asystole:relationship to vasovagal syncope and the Bezold-Jarisch reflex［J］.Br JAnaesth，2001，86（6）：859-868.

［5］La Rovere MT，Bigger JT Jr，Marcus FI，et al.For the ATRAMI investigators Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction［J］.Lancet，1998，351（9101）：478-484.

［6］Rosas-Ballina M，Tracey KJ.Cholinergic control of inflammation［J］.J Intern Med，2009，265（6）：663-679.

［7］Thayer JF，Lane RD.The role of vagal function in the risk for cardiovascular disease and mortality［J］.Biol Psychol，2007，74（2）：224-242.

［8］Brodde OE，Bruck H，Leineweber K，etal.Presence，distribution and physiological function of adrenergic and muscarinic receptor subtypes in the human heart［J］.Basic Res Cardiol，2001，96（6）：528-538.

［9］Fastle RK，Roback MG.Pediatric rapid sequence intuba tion：incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine［J］.Pediatr Emerg Care，2004，20（10）：651-655.

［10］Pollard JB.Common mechanisms and strategies for prevention and treatment of cardiac arrest during epidural anesthesia［J］.JClin Anesth，2002，14（1）：52-56.

［11］Longhurst JC，Tjen-A-Looi SC，Fu LW.Cardiac sympa thetic afferent activation provoked bymyocardial ischemia and reperfusion：mechanisms and reflexes［J］.Ann N Y Acad Sci，2001，940：74-95.

［12］Wang W，Zucker IH.Cardiac sympathetic afferent reflex in dogs with congestive heart failuer［J］.Am JPhysiol，1996，751-756.

［13］Steinback CD，Salzer D，Medeiros PJ，et al.Hypercapnic vs. hypoxic control of cardiovascular,cardiovagal，and sympathetic function［J］.Am JPhysiol Regul Integr Comp Physiol，2009，296（2）：402-410.

［14］V.Lucet O，de Bethmann I.Denjoy.Paroxysmal Vagal Overactivity，Apparent Life-Threatening Event and Sudden Infant Death［J］.Biol Neonate，2000，78（1）：1-7.

［15］MJDelfosse，B Soulignac，MH Depoortere.Place de l'o ralité chez des prématurés réanimésàla naissance［J］.Devenir. 2006，1（18）：82.

（收稿：2014-10-28 修回：2014-11-24）

1浙江萧山医院泌尿外科（杭州 311202）；2大连医科大学附属二院泌尿外科（大连 116027）

杨玻，Tel：18504255913